Fotodermatózy jsou různorodou skupinou kožních onemocnění lišících se klinickým obrazem, závažností a prognózou, v jejichž patogenezi hraje významnou roli sluneční záření.
#05/09 Klíčová slova: Dermatovenerologie, dermatovenerologie
2009-05-29 15:40
36317 přečtení
Fotodermatózy jsou různorodou skupinou kožních onemocnění lišících se klinickým obrazem, závažností a prognózou, v jejichž patogenezi hraje významnou roli sluneční záření.
Sluneční světlo se skládá z různých vlnových délek: ultrafialového (UV) záření, infračerveného a viditelného záření (obrázek 1).
Nejzávažnějším z nich z hlediska poškození kůže je UV záření. Dělí se na UVA (320–380 nm), UVB (280–320 nm) a UVC (200–280 nm). Nejnebezpečnější je UVC, které je však pohlcováno především ozónovou vrstvou stratosféry a na zemský povrch se nedostane (obr. 2).
Vysoké dávky UV záření vyvolávají v lidském těle různé biologické reakce. Jednotkou měření expozice UV záření je biologická dávka (minimální erytémová dávka) – to je minimální doba expozice, při které dojde k dobře definovanému zarudnutí kůže. Biodávka se vyjadřuje v minutách nebo v množství energie na jednotku plochy mJ/cm 2 (u UVB) nebo J/cm 2 (u UVA). Dopad UVA paprsků je nejhlubší. Pronikají do dermis a pojivové tkáně a při delší expozici způsobují dystrofické změny pojivové tkáně, urychlují proces stárnutí kůže (fotoaging, geroderma), mohou přispívat ke vzniku melanomu, způsobují poškození DNA a mutace v kožních buňkách .
UVB záření je absorbováno především buňkami horních vrstev epidermis, což způsobuje opálení a spálení. V nízkých dávkách indukují UVB paprsky syntézu vitaminu D; Prostřednictvím sekrece endoteliálního růstového faktoru (EGF) podporuje UVB záření vznik kožních nádorů, včetně melanomu. Prokázán je i imunosupresivní účinek UVB záření, které vede ke snížení imunity proti infekčním a parazitárním onemocněním, potlačení odmítnutí nádorových buněk a vzniku rakoviny kůže.
Citlivost kůže na účinky UV záření závisí na individuálních vlastnostech člověka a barvě jeho kůže, a proto se rozlišuje několik fototypů (fotosenzitivity) kůže (tab. 1).
Vzhledem k rozmanitosti endogenních a exogenních faktorů přispívajících k této patologii stále neexistuje jednotná klasifikace.
Existuje klasifikace podle klinických charakteristik patologického procesu (Steinberg M. A., 1958; Neradov L. A., 1959); patogenezí: genetické, metabolické, degenerativní-atrofické a jiné fotodermatózy (Parrish JA et al., 1979); na fotosenzitivitu kůže a povahu obvyklé reakce na záření; Kožní léze jsou často klasifikovány podle vlnové délky světla, které způsobilo léze:
a) změny způsobené nadměrnou intenzitou nebo délkou slunečního záření:
– spálení sluncem;
– akutní aktinická dermatitida; nebo opakovaná expozice:
– fotostárnutí pokožky;
– solární elastóza;
– přednádorové a nádorové kožní léze;
b) fotodermatózy způsobené nedostatkem přirozených kožních chráničů (xeroderma pigmentosum, albinismus);
c) dermatózy, které se zhoršují nebo objevují po slunění (lupus erythematodes, dermatomyositida, Darierova choroba, chloasma);
d) dermatózy způsobené přítomností látek v kůži, které mohou zesílit sluneční účinky, nebo způsobující reakci imunitního systému kůže po fotoaktivaci.
Sluneční paprsky v lidském těle mohou vyvolat různé typy patologických reakcí: fototraumatické, fototoxické, fotoalergické a idiopatické (jejichž příčiny nejsou známy).
Fototraumatické reakce se vyskytují při nadměrné intenzitě nebo čase ozařování kůže nebo při nedostatku přirozených ochranných faktorů. V závislosti na době výskytu mohou být takové reakce akutní nebo chronické.
Akutní fototraumatická reakce zahrnuje spálení sluncem, které probíhá jako akutní zánět kůže. Vzniká v krátké době při hyperinsolaci u jedinců se zvýšenou fotosenzitivitou (fototyp I–II) v oblastech kůže vystavených ozáření. Spálení sluncem se projevuje jako erytém, svědění a ve vážných případech otoky, vezikuly, puchýře a bolest; doprovázené zvýšenou tělesnou teplotou, malátností a bolestmi hlavy. Při mírném popálení zánět spontánně odezní a přechází v opálení. V případě závažných reakcí dochází po několika dnech k intenzivnímu olupování kůže, hyper- a hypopigmentaci. Jizvy se většinou netvoří.
Patogeneze. Vlivem UVB paprsků dochází k poškození struktury DNA epidermálních buněk v důsledku absorpce energie UV paprsků. Mediátory zánětu jsou histamin, serotonin, prostaglandiny, lysozomální enzymy a kininy.
Prognóza. Těžké spálení sluncem doprovázené puchýři může být rizikovým faktorem pro vznik melanomu. Opakované spálení sluncem vede k předčasnému stárnutí pokožky (geroderma, aktinické stárnutí).
Léčba a prevence. Léčba závisí na závažnosti dermatitidy. Pro mírné případy – pleťové vody s 2% roztokem kyseliny borité, olověná voda, vlhké zábaly s výluhem léčivých bylin – heřmánek, měsíček, zelený čaj atd., masti s kortikosteroidy.
Při těžkých reakcích – Ascorutin, Aspirin, Indomethacin 1x denně 3 tableta, kortikosteroidy 15–20 mg/den, Delagil, Plaquenil.
Lokálně – vlhké zábaly, kortikosteroidní masti. Může být vyžadován klid na lůžku a dokonce i hospitalizace.
Prevence – fotoprotektivní (opalovací) přípravky – pleťové vody, gely, krémy s vysokým indexem sluneční ochrany (SPF), zejména pro osoby fototypu I. a II.
Aktinické stárnutí pleti (fotoaging, solární geroderma) — vyskytuje se při dlouhodobé pravidelné expozici UV záření a je důsledkem jeho kumulativního účinku. UVA záření působící na kůži poškozuje proteiny, lipidy buněčných membrán a nukleové kyseliny. Postupně se tato poškození hromadí, způsobují degenerativní změny v epidermis, kolagenových a elastických vláknech a mezibuněčné látce dermis, v důsledku čehož se pokožka stává sušší a drsnější, postupně ztrácí tonus, vrásky, pigmentové skvrny (solární lentigo), teleangiektázie , oblasti keratózy (aktinická keratóza).
Histologicky se to projevuje hyperkeratózou, atrofií epidermis, elastózou, zvýšeným obsahem melaninu, výskytem atypických melanocytů a dilatací kapilár. Tyto příznaky se objevují hlavně na exponovaných místech kůže.
Patogeneze. Když jsou světelná kvanta absorbována, molekuly se stávají nestabilními, což je činí reaktivnějšími. V důsledku toho mohou vznikat jak zcela stabilní, tak volné radikály a reaktivní formy kyslíku. UV záření tedy způsobuje přímé poškození molekul proteinů a nukleových kyselin i zprostředkované volnými radikály (obr. 3, obr. 4).
Proteiny a nukleové kyseliny jako první pociťují škodlivé účinky UV záření, protože mají maximální absorpci v UV oblasti. Poté v důsledku reakcí volných radikálů dochází k poškození lipidových struktur (lipidové vrstvy epidermis a buněčných membrán). Reakce oxidace lipidů za účasti volných radikálů (peroxidace lipidů) má neřízenou řetězcovou povahu a vede ke vzniku velkého množství reaktivních forem kyslíku, hydroperoxidů lipidů a dalších reaktivních molekul.
Degenerativní změny na kůži pod vlivem UV záření mohou být spojeny se zvýšením aktivity metaloproteáz – enzymů, které ničí mezibuněčnou substanci dermis. Další příčinou poškození tkáně při vystavení UV záření je zánět. Dochází k němu jak v důsledku peroxidace buněčných membrán, tak v důsledku produkce zánětlivých cytokinů keratinocyty v reakci na UV záření.
Aktuální a předpověď. Bez vhodné léčby proces aktinického stárnutí postupuje. Fotostárnutí, na rozdíl od chronoagingu, je do značné míry reverzibilní. Kůže, stejně jako každá živá tkáň, se může nejen chránit před poškozením, ale také obnovit poškozené struktury. Podporou a stimulací reparačních systémů můžete výrazně zlepšit vzhled pokožky poškozené UV zářením a dosáhnout viditelného omlazení.
Léčba a prevence. První věc, kterou je třeba udělat, aby se zabránilo fotostárnutí, je snížit počet fotonů zasahujících do pokožky. K tomu byste se měli pokud možno vyhýbat slunci a používat opalovací krém. Vzhledem k tomu, že škodlivě působí nejen UV záření pocházející z přímých slunečních paprsků, ale také odražené od země a okolních předmětů, procházející mraky, vodou a lehkým oblečením, je nutné používat kosmetiku denně bez ohledu na ročního období, obsahující UV filtry.
Všechny UV filtry se dělí na chemické (nebo organické) filtry a fyzikální filtry, neboli síta obsahující částice, které rozptylují, odrážejí a pohlcují UV záření.
Mezi organické filtry patří: UVB filtry – zinkkomáty, benzofenol, kyselina para-aminobenzoová (PABA) a její deriváty, kafr salicyláty aj., UVA filtry – dibenzoylmethan, benzofenon, deriváty kafru.
Přírodní opalovací krémy – výtažky z aloe, heřmánku, kyseliny kávové, bambuckého másla, 1-, 3-beta-glukanů atd. Oxid titaničitý (TiO) se používá jako anorganické UV filtry2), oxid zinečnatý (ZnO), oxidy železa (Fe2O3, Fe3O4) a tak dále.
Kromě používání UV filtrů existují i další opatření na ochranu pokožky před fotostárnutím.
V procesu evoluce se v kůži vytvořily ochranné mechanismy, které snižují škodlivé účinky UV záření. Některé z nich také fungují na principu filtrů a snižují počet fotonů dopadajících na zranitelné kožní struktury. Látky pohlcující UV záření – melanin, kyselina urokanová – působí jako chemické filtry; Roli fyzikálního filtru přebírá stratum corneum, které se v reakci na intenzivní UV záření zahušťuje.
Přímý škodlivý účinek UV záření na biologickou tkáň je za fotostárnutí zodpovědný pouze částečně. Vážněji k tomuto procesu přispívají reakce s volnými radikály, vznikající jak v důsledku přímého působení UV záření, tak provázející zánětlivou reakci jím vyvolanou. Proto hrají důležitou roli v ochraně pokožky před UV zářením antioxidanty – látky, které neutralizují volné radikály a blokují reakce s nimi spojené.
Pokožka má spolehlivý antioxidační systém, skládající se z antioxidantů rozpustných v tucích, které se dostávají na povrch kůže s kožním mazem – alfa-tokoferol, beta-karoten, skvalen a chrání keratin a epidermální lipidy před oxidací volnými radikály.
Epidermální buňky navíc obsahují celou řadu antioxidantů, enzymatických i neenzymatických. Mezi první patří superoxiddismutáza (SOD), kataláza a glutathionperoxidáza. Keratinocytové membrány obsahují hodně alfa-tokoferolu, který blokuje reakce peroxidace lipidů. Cytoplazma buněk obsahuje kyselinu askorbovou, což je redukční činidlo pro alfa-tokoferol.
Navíc ženské pohlavní hormony, aminokyseliny obsahující síru, rozpustné prekurzory melaninu a melatonin mají také antioxidační vlastnosti. Proteinové antioxidanty jsou však stejně jako jiné proteiny UV zářením poškozovány a snižují jejich aktivitu. Jiné antioxidanty v procesu boje s volnými radikály jsou oxidovány a vyžadují obnovu.
Přirozený antioxidační systém pokožky můžete udržovat na správné úrovni pomocí kosmetiky obsahující antioxidanty.
Antioxidanty se v kosmetice, stejně jako v kůži, dělí na rozpustné v tucích (lipofilní) a rozpustné ve vodě (hydrofilní).
Nejčastěji používanými antioxidanty rozpustnými v tucích jsou alfa-tokoferol, karotenoidy, skvalen a ubichinon. Mezi ty rozpustné ve vodě patří vitamín C a také rostlinné polyfenoly (flavonoidy).
Zdrojem flavonoidů, které mají antioxidační, protizánětlivé a vazokonstrikční účinky, je nejčastěji extrakt ze zeleného čaje, hroznových semínek, kůry borovice přímořské, ginkga, heřmánku přímořského, měsíčku lékařského, chrpy modré a dalších rostlin.
Vzhledem k tomu, že reakce s volnými radikály způsobené UV zářením probíhají v kůži poměrně rychle, je důležité poskytnout spolehlivou ochranu dříve, než začne působit poškozující faktor. Proto se antioxidanty a UV filtry staly nezbytnou součástí denních krémů a opalovacích krémů, ale i dekorativní kosmetiky.
Důsledným používáním kosmetiky obsahující antioxidanty a vyhýbáním se slunění můžete výrazně zpomalit rychlost stárnutí pokožky.
Pokud již existují známky fotostárnutí (vrásky, stařecké skvrny, teleangiektázie atd.), je vhodné použít nejen ochranné, ale i terapeutické prostředky.
Hlavní léčbou proti fotostárnutí jsou retinoidy.
Již v roce 1986 A. M. Kligman poprvé prokázal schopnost kyseliny trans-retinové (tretinoin) eliminovat mnoho známek fotostárnutí a obnovit normální strukturu pokožky. Následně byla tato schopnost retinoidů opakovaně potvrzena dalšími autory.
Každodenní používání krémů s obsahem retinoidů, zejména tretinoinu 0,1 %, výrazně snižuje známky fotostárnutí. Aktivace regeneračních procesů v pokožce je účinnou metodou v boji proti fotostárnutí. V tomto duchu je vhodné používat různé exfoliační prostředky – peelingy, a to jak chemické (fenol, kyselina trichloroctová (TCA), alfa-hydroxykyseliny (AHA)), tak hardwarové – dermabraze, laserový resurfacing (erbinium a CO2-lasery). Spolu se stimulací regenerace pokožky jsou tyto metody vysoce účinné v boji proti hyperpigmentaci, která je jedním z charakteristických znaků fotostárnutí pokožky a nereaguje na konzervativní terapii 2–4% hydrochinonem, kyselinou kojovou, askorbovou, fytovou, citrónovou a glykolovou. .
Aktinická (solární) keratóza
Onemocnění, které vzniká v důsledku mnohaletého pravidelného vystavování se slunečnímu záření u lidí fototypů I–III. Patogeneze je založena na poškození keratinocytů. Hlavním traumatickým agens je UVB záření (vlnová délka 280–320 nm). Dospělí jsou nemocní, obvykle muži, kteří pracují venku (zemědělci, pastýři, námořníci, horolezci, tenisté atd.).
Klinický obraz je charakterizován výskytem tvrdých keratinizujících šupin, srostlých s podkožní kůží, kulatého nebo oválného tvaru, které jsou při násilném odstranění bolestivé. Barva šupin se liší od normální kůže po žlutohnědou, často s načervenalým nádechem a při palpaci jsou tvrdé a drsné. Velikost je obvykle menší než 1 cm Prvky se nacházejí izolovaně, především na obličeji, uších, bočních plochách krku, hřbetu rukou, předloktí a holeně. Průběh je chronický, jsou možné spontánní remise. Incidence maligní transformace je přibližně 1 z 1000 ročně. Podle současné klasifikace WHO je toto onemocnění klasifikováno jako prekancerózní. K maligní transformaci lézí dochází pomalu, metastázy jsou pozorovány velmi zřídka.
Léčba a prevence. Většina pacientů má prospěch z fluorouracilu (5% krém) po dobu několika týdnů v kombinaci s kryodestrukcí, laserovou destrukcí a 30% prospidinovou mastí. Před delším pobytem na slunci použijte opalovací krém s vysokým ochranným faktorem.
Více se dočtete v příštím čísle.
N. F. Yarovaya, Kandidát lékařských věd, docent
GOU DPO RMAPO, Moskva
Rýže. 1. Spektrum slunečního světla
Tabulka 1. Fototypy (fotosenzitivita) kůže
Rýže. 3. Přímý účinek UV záření na živé tkáně
Rýže. 4. Nepřímý vliv UV záření na živé tkáně
Po víkendu v přírodě si Světa s hrůzou všimla, že se spálila od slunce až na puchýře. Olja má v pořádku pleť, i když kamarádky byly pořád spolu. Obě mají tmavou pleť a na začátku léta používají opalovací krémy, takže spálením od slunce netrpí. Do konce června si pleť zvykne na ultrafialové světlo, opálí se a dívky se už nebojí ukázat slunci obličej, ramena a záda bez ochranné kosmetiky. Co se stalo tentokrát?
Jde o to, že citlivost na ultrafialové světlo se mění pod vlivem složek léků, domácích chemikálií, kosmetiky nebo rostlin, se kterými přicházíme do styku. A pak i prodavač kvasu, který je opálený od slunce, se může za pár hodin spálit, ačkoliv strávil měsíc sezením pod širým nebem a byl v pořádku.
Den před odjezdem na daču Světa dokončila léčbu cystitidy užíváním poslední antibiotické pilulky. Nevěděla, že její kůže bude ještě dva dny obzvláště zranitelná vůči slunečním paprskům.
Zvýrazňovače slunečního záření
Takové látky se nazývají fototoxické a výsledek jejich působení na kůži připomíná spálení sluncem. Absorpcí energie ultrafialových paprsků se látka rozkládá na volné radikály, které ničí kožní buňky a stimulují zvýšenou produkci pigmentu melaninu.
Závažnost zánětlivých změn v kůži a pigmentace závisí na dávce fototoxické látky a ultrafialového záření. Kůže nejprve zčervená a oteče, poté se objeví puchýře, bolest a svědění. Po zahojení kůže ztmavne. Pokud byl kontakt s ultrafialovým zářením krátkodobý, vyhnete se pouze pigmentaci, bez puchýřů a olupování kůže ve „vrstvách“.
Například parfém, který jste nosili celé jaro, může zanechat trvalé hnědé stopy na krku, zápěstích a dekoltu už po jednom letním dni venku. A užívání tetracyklinových antibiotik může vaší pleti dodat exotickou šedomodrou barvu, pokud se během léčby nebo týden po ní „vystavíte“ slunci.
Léky mimo léto
Látky s fototoxickým účinkem mohou u každého z nás způsobit popáleniny kůže, a to i při mírném vystavení slunci. Navíc ultrafialové záření typu A (UVA) není v tomto případě o nic méně nebezpečné než ultrafialové záření typu B (UVB).
Veďte si seznam léků, které vám můžou zkazit letní dovolenou.
Antibiotika. Nejvýraznější fototoxické vlastnosti se vyskytují u fluorochinolonů (Ciprolet, Sparflo, Tavanic, Abactal atd.), tetracyklinů (Tetracyklin, Doxycyklin, Unidox atd.), sulfonamidů (Ko-trimoxazol, Sulfasalazin atd.). Během celé léčby a 48 hodin po užití poslední dávky fluorochinolonů a sulfonamidů, stejně jako 4-5 dní po ukončení léčby tetracykliny, byste se měli schovávat před sluncem.
Léky proti arytmii, Léky obsahující amiodaron mohou během léčby a 30 dní po jejím ukončení způsobit kožní reakci.
Diuretika: „Furosemid“, „Lasix“, „Hypothiazid“ a některé další vyžadují ochranu před sluncem během podávání.
Protiplísňové látky, obsahující griseofulvin, itrakonazol, vorikonazol. Během léčby je nutná ochrana.
Nesteroidní protizánětlivé lékyobsahující piroxikam (včetně Finalgelu), ketoprofen (včetně Fastum gelu, Ketonal) a naproxen, mohou během léčby způsobit spálení sluncem.
Аantidepresiva v různé míře zvyšují citlivost kůže na ultrafialové záření. Proto je lepší tuto problematiku prodiskutovat s lékařem. Pokyny bohužel ne vždy obsahují jasné informace o fototoxických reakcích.
Antihyperglykemické léky na bázi sulfonylurey k léčbě diabetu.
Přípravky z třezalky tečkované – po celou dobu léčby.
Léčba akné s obsahem retinoidů – po celou dobu léčby.
Je důležité, že uvedené léky mohou nejen zvýšit citlivost pokožky na slunce, ale také snížit jejich účinnost pod vlivem ultrafialového záření.
Alergie na slunce
I u nealergiků se může objevit fotosenzitivita neboli sluneční alergie. K tomu dochází, když je složka léku nebo kosmetiky zničena ultrafialovým světlem a produkty fotoreakce se vážou na kožní proteiny. Výsledné sloučeniny jsou pro tělo cizí a jsou vnímány jako alergeny. Po letní procházce a někdy i přímo během ní se u člověka objeví kopřivka: kůže se náhle pokryje červenou vyrážkou a začne svědit.
Mezi fotosenzibilizátory patří téměř všechny výše uvedené léky, stejně jako mnoho dalších, včetně: léků na krevní tlak a perorální antikoncepce. Dávka látky a délka expozice slunci nehrají velkou roli. Někdy se alergie rozvíjí i po návratu domů a to i na těch oblastech kůže, které byly skryty pod oblečením. Naštěstí je však rozvoj fotoalergie vzácný jev a do značné míry závisí na individuálních vlastnostech těla.
Kromě léků se fotoalergie může objevit u:
- barviva v dekorativní kosmetice, například eosin v rtěnce;
- složky opalovacího krému: benzofenony a deriváty kyseliny para-aminobenzoové;
- triclosan v mýdlech a dezinfekčních prostředcích.
Stačí změnit produkt na podobný, aby projevy solární kopřivky zmizely.
nebezpečné rostliny
Je dobře známo, že bolševník, obrovský příbuzný mrkve, který se v naší zemi hojně rozšířil, má fototoxické vlastnosti. V době, kdy bolševník rozkvétá, obsahuje šťáva z bolševníku velké množství furanokumarinů, které zvyšují citlivost pokožky na ultrafialové záření. Pokud se šťáva z bolševníku dostane na holou kůži, i krátký pobyt na čerstvém vzduchu může způsobit silné spálení sluncem.
Proto se bolševníku vyhýbejte. A pokud se srážce nelze vyhnout, vždy používejte silné rukavice, ale nejprve je zkontrolujte, zda netěsní! Výrobní vada v těchto pryžových výrobcích může vaše pracovní ruce na pár týdnů proměnit v nepoužitelné „tlapky“. Shromáždili jsme zde mýty a fakta o bolševníku.
Za zesilovače slunečního záření jsou považovány i další rostliny z čeledi Umbelliferae. Potenciálně nebezpečné mohou být kopr, petržel, celer, koriandr a další luční byliny. Ve srovnání s bolševníkem jsou však všechny „květiny“. Případy popálenin jsou známy pouze při průmyslovém sklizni bylin, kde hrozí silné potřísnění šťávou z těchto rostlin.
Resumé z NaPopravku
Ochrana před sluncem může být snížena vnitřními příčinami, jako jsou onemocnění jater, ledvin a štítné žlázy. Nové letní období pak může přinést mnoho problémů člověku, který byl dříve zvyklý na opalování.
Riziko spálení sluncem nebo vzniku pigmentových skvrn se během těhotenství výrazně zvyšuje, zejména v pozdějších fázích. Proto se těhotným ženám doporučuje, aby si na pláži zahalily tělo pareem a schovaly se ve stínu.
Nejneočekávanější „překvapení“ však obvykle představují léky, kosmetika a parfémy.
Pokud jste v létě museli užívat nějaké léky, je lepší se v tomto období vyhýbat slunci. Seznam těch nejnebezpečnějších je uveden výše.
Pokud potřebujete podstoupit dlouhodobou léčbu a neexistují žádné analogy léku odolné vůči slunci, používejte opalovací krémy. Při správném používání opalovací krémy filtrují až 98 % ultrafialového záření, což stačí k tomu, abyste se vyhnuli potížím. Krém je navíc nutné nanášet na pokožku nejen na pláž, ale i ve městě, pokud nosíte odvážné oblečení. Přečtěte si o vlastnostech opalovacích krémů zde. A zde – o tom, jak si vybrat kosmetiku pro péči o pleť s SPF na každý den.
Je třeba mít na paměti, že v létě se nedoporučuje používat produkty obsahující pižmo, ambru a oleje: bergamot, citron, limetku, santalové dřevo a cedr. Často se vyskytují v parfémech a mohou na pokožce zanechat odolné skvrny.
