Otevřený přístup 
Přístup povolen 
Přístup je placený nebo pouze pro předplatitele
- Anotace
- Plný text
- O autorech
- Reference
- Další soubory
- Statistika
Anotace
Článek představuje analýzu psychopatologického fenoménu „prázdnoty“, nového pro klasickou psychiatrii, který je srovnáván s klinickými projevy prázdnoty, nudy, apatie a melancholie. Je učiněn závěr o jedinečnosti tohoto psychopatologického symptomů. Je popsán vztah fenoménu „duchovní prázdnoty“ s dalšími diagnosticky významnými symptomy hraniční poruchy osobnosti, je zdůrazněn jeho vliv na sebevražedné a sebepoškozující chování. Je zdůvodněn názor, že „prázdnota“ odráží mechanismus disociativní depersonalizace a že široké zastoupení disociativních symptomů v rámci hraniční poruchy osobnosti ve spojení s fenoménem „prázdnoty“ slibuje považovat tuto poruchu a její jednotlivé symptomy za „novou hysterii“.
Klíčová slova
Plný text
Vznik nových psychopatologických symptomů je v psychiatrii považován za extrémně vzácný a neobvyklý jev – drtivá většina klinických jevů se používá beze změny po celá desetiletí, ba i staletí. Stejný vzorec platí i pro stížnosti pacientů, které nevykazují tendenci k významným modifikacím. Jedinými transformujícími jevy v psychiatrii by měla být rozpoznána označení (názvy) duševních onemocnění, respektive duševních (psychických) poruch, odrážející se v klasifikačních kategoriích.
V tomto ohledu by měl být fenomén „chronické duševní prázdnoty“ (v anglicky psané literatuře „pocit prázdnoty“) uznán za unikátní, protože navzdory rostoucí frekvenci stížností na tento stav tento jev chybí v psychiatrických tezaurech, slovnících psychiatrických termínů a seznamech symptomů [1–4]. V mapě subjektivních prožitků (pocitů) nejsou žádné náznaky fenoménu prázdnoty [5].
Zmínka se našla pouze v Encyklopedii Britannica, kde je popsána nepřímo, prostřednictvím analogie s jinými nerovnými jevy. Podle těchto údajů je prázdnota „pocit obecné nudy, sociálního odcizení, nihilismu a apatie, který doprovází dystymii, depresi, osamělost, anhedonii, zoufalství a další emoční poruchy v rámci schizoidních, schizotypálních poruch osobnosti, posttraumatické stresové poruchy, poruchy pozornosti s hyperaktivitou a hraniční poruchy osobnosti (HPO)“ [6]. To znamená, že prázdnota je současně rozpoznávána jako „pocit“, sociální jev, světonázorový postoj a snížení volní aktivity s uvedením jejích psychopatologických příčin. Je však také objasněno, že „pocit prázdnoty může být součástí přirozeného procesu prožívání smutku, ke kterému dochází v důsledku úmrtí blízké osoby nebo jiných významných změn“.
Podobně rozporuplný popis uvádějí A. D’Agostino a kol. [7], kteří „prázdnotu“ nazývají „komplexním negativním emocionálním stavem, který různí lidé prožívají odlišně, zahrnujícím fyzickou (tělesnou) složku, složku osamělosti (sociální odpojení) a hluboký pocit osobního nenaplnění nebo nedostatku smyslu života.“ Autoři uvádějí, že „prázdnota je spojena s dysforií, nudou, osamělostí a necitlivostí a do jisté míry se s nimi překrývá.“
ED Klonsky [8] poznamenal, že kliničtí lékaři mají potíže s verbálním popisem „prázdnoty“, existuje jen velmi málo empirického výzkumu tohoto jevu a prázdnota jen mírně souvisí s nudou, ale silně s pocity beznaděje, osamělosti a izolace a je významným prediktorem deprese a sebevražedných myšlenek, nikoli však úzkosti nebo pokusů o sebevraždu.
Klinická pozorování nám umožňují konstatovat, že fenomén duchovní prázdnoty se svými základními charakteristikami liší od jiných známých psychopatologických symptomů – od pocitu prázdnoty, melancholie, nudy, apatie. Takto naši pacienti popisují své vlastní duševní utrpení.
Jakov, 17 let: „Nejvíc mě trápí ten pocit, který přichází ve vlnách.“ duchovní prázdnota, beznadějJe to extrémně zatěžující, narušuje to život. Navíc tento pocit není spojen s žádnými životními problémy – je to přichází odnikud a nikam nevede. Je zajímavé, že pocit prázdnoty se může spojit s pocitem plnostiTo vše je doprovázeno strašným přehnaným vzrušením a podobou panické ataky. Nevím, jak to vysvětlit, ale je to extrémně neobvyklý stav. Rozhodně to není deprese. Jediný způsob, jak se s tou prázdnotou vyrovnat, je ubližovat si – řežu si ruce, dokud nekrvácejí.“
Matvej, 18 let: „Prázdnota v mých očích, prázdnota v mé duši, prázdnota všude kolem. Beznadějná, zející duchovní prázdnota. Vkradla se mi hluboko pod kůži, sedí tam a nemá v úmyslu opustit své známé místo. Doprovází mě, ať už v lese, v pokoji nebo na přeplněném místě. Dalo by se říct, že jsem se sám stal prázdnotou. Ale zároveň…“ není touha opustit život“.
Nejúplnější (téměř vědeckou) analýzu fenoménu prázdnoty provedla anonymní pacientka-blogerka [9]. Z jejího pohledu je stav „prázdnoty“ stavem mezi silnými emocemi, „který se zdá být ničím, protože (obrazně) není naplněn ani vánicemi a bouřemi zimy, ani intenzivním žárem letního slunce.“ „Pocit prázdnoty“ není totožný s pojmem „deprivace citů“, protože prázdná sklenice sice nemusí obsahovat tekutinu, ale stále je plná vzduchu.“
Autor identifikoval dva nejdůležitější parametry pocitu prázdnoty: „pocit odříznutosti“ a „intenzitu touhy (žízně)“. První je popsán jako nedostatečný přístup k vlastním emocím, „neschopnost cítit je navzdory vědomí jejich přítomnosti“ a „přesvědčení, že se zdají patřit někomu jinému“. Dimenze „intenzita (chuť) touhy“ je popsána následovně: „Ačkoli silné emoce mohou být nesnesitelně bolestivé povahy, pacient po takové intenzitě touží. Je to jako droga, od které závislý nikdy nemůže být uspokojen, a sebemenší ochutnání v něm vyvolává zoufalou potřebu dalšího. Zároveň existuje paradoxní strach z její absence“. „Cítit se prázdný neznamená necítit nic. Znamená to být si vědom zející díry, aniž bychom nutně věděli, co chybí. Znamená to toužit po naplnění, ale ne nutně vědět čím“ [9].
Na základě charakteristik získaných ze slov pacientů je tedy možné odhalit charakteristické rysy fenoménu duchovní prázdnoty a odlišit jej od navenek podobného jevu – “pocitu kamene v hrudi”, který často doprovází depresivní syndrom. Sami pacienti rozpoznávají uvedené duševní stavy jako odlišné svou podstatou, lokalizací, specifičností výskytu a kombinací s dalšími emocionálními prožitky.
„Prázdnota duše“ se v psychiatrických klasifikacích oficiálně objevila až v roce 1980, kdy bylo kritérium „prázdnoty“ zahrnuto do DSM-III-R 1, což je významné pro diagnózu hraniční poruchy osobnosti [10]. Dnes se nazývá „sedmé kritérium“. Za zmínku stojí, že fenomén „pocitu chronické prázdnoty“ není zahrnut v žádné jiné kategorii psychiatrických klasifikací, tj. není rozpoznán jako rys depresivní, úzkostné poruchy, schizofrenie ani bipolární poruchy.
Prevalence fenoménu „duchovní prázdnoty“ rapidně roste, což může být způsobeno výrazným nárůstem diagnózy hraniční poruchy osobnosti (HPO). Podle 20leté analýzy incidence HPO se tak tato porucha začala objevovat stokrát častěji než dříve (obr. 1).
Obr. 1. Dynamika počtu vědeckých publikací na téma hraniční poruchy osobnosti [11].
Analýza důvodů nárůstu frekvence symptomů hraniční poruchy osobnosti v podobě sebepoškozování, narušené sebeidentifikace a pocitu prázdnoty vede výzkumníky k hypotéze o jejich souvislosti s měnícími se společenskými tradicemi v kontextu postmoderní společnosti [12]. V článku s hlasitým názvem „Děti s hraniční poruchou osobnosti: Synové postmodernismu?“ [13] autor, navazující na myšlenky Z. Baumana [14], správně poznamenává, že postmodernismus etabloval narcistický vzorec jako dominantní a základní, že v postmoderní společnosti masmédia přispívají k šíření postoje k okamžitému uspokojení jakýchkoli tužeb, zejména „po vlastnictví jedinečných předmětů a exkluzivních míst“, kdy se dospělý může i nadále chovat jako dítě, prožívat „truchlení nad ztraceným dětstvím“ a odolávat omezením, která mu klade realita [13, 14].
Podle D. Elsnera a kol. [15] je to právě fenomén prázdnoty, který nám umožňuje odlišit hraniční poruchu osobnosti od jiných duševních poruch, zejména od velké depresivní poruchy.
V tomto ohledu je třeba si uvědomit, že pro postmoderní realitu je významný pokles tolerance vůči duševnímu utrpení, pokles prahu „duševní citlivosti“ a touha vyhnout se i minimálnímu emocionálnímu nepohodlí [16–21].
Koncept narativní identity předpokládá kontinuitu osobní minulosti, přítomnosti a budoucnosti [22]. Tento koncept je založen na schopnosti lidí integrovat protichůdné aspekty a tendence do konzistentního, komplexního vnímání a pohledu na sebe sama. U „zralých“ neurotických poruch se tak děje za cenu potlačení důležitých tužeb a příležitostí k osobnímu rozvoji.
Pacienti s hraniční poruchou osobnosti si nejsou schopni vytvořit ucelené sebepojetí. Místo toho ve svém životě zaujímají postoj, který by se dal nazvat „postmoderním“, přecházejí z jedné přítomnosti do druhé a zcela se ztotožňují se svým současným afektivním stavem. Spíše než potlačováním se brání dočasným rozdělením sebe sama, eliminací minulosti a budoucnosti jako dimenzí objektové stálosti, připoutanosti, závazku, odpovědnosti a viny. Dočasná fragmentace sebe sama jim umožňuje vyhnout se nutnosti snášet hrozivou nejednoznačnost a nejistotu mezilidských vztahů. Cenou za to je chronický pocit vnitřní prázdnoty způsobený neschopností integrovat minulost a budoucnost do přítomnosti a tím vytvořit ucelený pocit identity [22].
Příklad hraniční poruchy osobnosti ukazuje, jak úzce souvisí poruchy chování a sociální změny, zejména ty způsobené urbanizací, industrializací a jejich dopad na životy a identity lidí [23]. Předpokládá se, že koncept prázdnoty by měl být vnímán jako ochranný štít, který chrání člověka před vnitřním světem emočního zmatku a napětí.
Analýza korelací duchovní prázdnoty s dalšími symptomy ukázala, že prázdnota koreluje mnohem silněji s poruchou identity a všemi diagnostickými kritérii hraniční poruchy osobnosti než jakýkoli jiný indikátor hraniční patologie [24]. Řada studií potvrdila silnou souvislost mezi duchovní prázdnotou a sebevražednými myšlenkami, nikoli však se sebevražednými tendencemi [25], což nepřímo potvrzuje souvislost mezi prázdnotou a sebepoškozováním. Ačkoli některé studie poznamenaly, že prázdnota je druhou nejčastější (25 %) příčinou sebevraždy [26], a vyšší prázdnota predikovala vyšší počáteční impulsy k sebevraždě, ale nikoli počáteční impulsy k sebepoškozování [27].
Vzhledem k tomu, že „pocit prázdnoty“ je často spojován s emočním chladem, sebevražednými aktivitami a apatií, je zajímavé analyzovat korelaci prázdnoty s nízkou empatií (obr. 2). Tato hypotéza nebyla ve studiích potvrzena. RM Salgado a kol. [29] tak dospěli k závěru, že empatie se u hraniční poruchy osobnosti projevuje odlišně a není vždy snížená. Podle výsledků systematického přehledu, který zahrnoval 45 vědeckých studií z let 2000 až 2019, se ukázalo, že 36 studií zaznamenalo deficit empatie, 8 studií zaznamenalo zvýšenou empatii a 6 studií nenalezlo významné rozdíly mezi pacienty s hraniční poruchou osobnosti a zdravými lidmi z kontrolní skupiny.
Obr. 2. Model vztahu mezi prázdnotou a sebevražedným chováním [28].
Samostatně je diskutována otázka možné existence tzv. vitální prázdnoty. Je známo, že vitalita je životaschopnost, množství energie, vitality a nadšení v člověku [30]. „Vitální posun“ nebo „protopatická změna v aktuálním poli prožívání“ odráží regresi na archaickou úroveň reakce ve fylogenetickém i ontogenetickém smyslu. Klinickými projevy vitalizace stavu jsou fyzické prožívání dominantního afektu, vznik pocitu celkové tělesné změny, potlačení pudů, hyporeaktivita. Zároveň je pacienti jasně odlišují od projevů tělesného diskomfortu způsobeného onemocněními vnitřních orgánů. Charakteristika vitality se obvykle rozšiřuje na pojmy melancholie, astenie, úzkost, depersonalizace. V rámci této analýzy je třeba vznést otázku možné existence „vitální prázdnoty“.
Specifika fenoménu prázdnoty lze vysledovat na základě zkušeností pacientů, které sdílejí na sociálních sítích. A.: „Ve mně teď zuří obrovská energie a já ji chci jen vylétnout ven, ale nevím jak. Zároveň mě stále trápí hrozný pocit prázdnoty, tak typický pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti. Ano, trochu si odporuji, energie a prázdnota, ale tak to je.“ V.: „Já to vím. Taková energie, že byste mohli spáchat harakiri – cizinec uvnitř. A prázdnota. Ale tato energie, je podobná hněvu z nemožnosti přijmout to lidské teplo, ty emoce, které tak chybí? Hněvu na lidi za jejich lhostejnost, hněvu na chladný svět“ [31].
Věnujme pozornost tomu, aby pocit duchovní prázdnoty nebyl spojen s apatií, letargií, nedostatkem iniciativy, pasivitou a dalšími „mínusovými příznaky“. Naopak, Prázdnota je paradoxně propojena s hněvem, dysforií, bouřlivou energií a touhou zapojit ostatní do vlastních prožitků.V tomto ohledu je důležité rozlišovat mezi pojmy „prázdnota“ a „prázdnota“. Z našeho pohledu se tyto stavy zásadně liší (tabulka 1).
Tabulka 1. Diferenciální diagnostická kritéria pro „prázdnotu“ a „prázdnotu“
Tabulka 1. Diferenciálně diagnostická kritéria pro „pocit prázdnoty“
