Proteinurie je přítomnost bílkoviny, obvykle albuminu, v moči. Vysoké koncentrace bílkovin způsobují pěnění moči. U mnoha onemocnění ledvin proteinurie doprovází další abnormality ve složení moči (např. hematurie). Izolovaná proteinurie je přítomnost bílkoviny v moči bez dalších příznaků nebo abnormálního složení moči.
Patofyziologie proteinurie
Ačkoli je glomerulární bazální membrána vysoce selektivní bariérou pro velké molekuly (např. většinu plazmatických proteinů, primárně albumin), malé množství proteinu prochází kapilárními bazálními membránami do primární moči. Část tohoto filtrovaného proteinu je rozložena a reabsorbována proximálními tubuly, ale část je vylučována močí. Za horní hranici normálního vylučování bílkovin močí se považuje 150 mg/den, kterou lze měřit denním sběrem moči nebo odhadnout poměrem bílkovina/kreatinin v náhodné části (hodnota > 0,3 je považována za abnormální); pro albumin je toto číslo asi 30 mg/den. Vylučování albuminu 30–300 mg/den (20–200 mcg za minutu) je považováno za zvýšenou albuminurii (mikroalbuminurii), vyšší hodnoty jsou podle nové terminologie považovány za makroalbuminurii.
Podle mechanismu lze proteinurii rozdělit na:
- Glomerulární
- Trubkový
- Přetížení
- Funkční
Glomerulární proteinurie je způsobena glomerulární patologií, která je obvykle doprovázena zvýšenou glomerulární permeabilitou, tato permeabilita umožňuje pronikání zvýšeného množství plazmatických bílkovin (někdy velmi velkého množství) do primární moči.
Tubulární proteinurie je způsobena tubulointersticiálním onemocněním ledvin, při kterém je narušena reabsorpce proteinů v proximálních tubulech, což způsobuje proteinurii (hlavně proteiny s nízkou molekulovou hmotností, jako jsou imunoglobuliny s lehkým řetězcem spíše než albuminy). Základní poruchy jsou často doprovázeny dalšími poruchami tubulární funkce (např. ztráta bikarbonátu, glukosurie, aminoacidurie) a někdy glomerulární patologií (která také přispívá k rozvoji proteinurie).
Přetížení proteinurie pozorováno, když nadměrné množství nízkomolekulárních plazmatických proteinů (např. imunoglobulinů s lehkým řetězcem vylučovaných u mnohočetného myelomu) překročí kapacitu proximálních tubulů pro reabsorpci.
Funkční proteinurie nastává, když zvýšený průtok krve (např. v důsledku cvičení, horečky, srdečního selhání s vysokým výdejem) dodává zvýšené množství bílkovin do ledvin, což vede ke zvýšeným koncentracím bílkovin v moči (obvykle < 1 g/den). Funkční proteinurie odezní, když se průtok krve ledvinami vrátí do normálu.
Ortostatická proteinurie je benigní onemocnění (nejčastější u dětí a dospívajících), při kterém je proteinurie pozorována hlavně ve vzpřímené poloze pacienta. Během dne (kdy lidé tráví více času v horizontální poloze) je tedy v moči pozorováno více bílkovin než během spánku. Prognóza je velmi dobrá a nevyžaduje zvláštní léčbu.
Následky
Proteinurie způsobená onemocněním ledvin je obvykle perzistentní (tj. přetrvává při opakovaném testování) a pokud je v nefrotickém rozmezí, může vést k významné ztrátě bílkovin. Přítomnost bílkovin v moči je toxická pro ledviny a způsobuje poškození.
Etiologie proteinurie
Příčiny lze klasifikovat podle mechanismu. Nejčastější příčinou proteinurie je glomerulární patologie, obvykle se klinicky manifestuje nefrotickým syndromem (viz tabulka Příčiny proteinurie).
Nejčastější příčiny proteinurie (a nefrotického syndromu) u dospělých jsou:
- Fokální segmentální glomeruloskleróza
- Membranózní nefropatie
- diabetická nefropatie
Nejčastějšími příčinami u dětí jsou:
- Onemocnění s minimální změnou (u malých dětí)
- Fokální segmentální glomeruloskleróza (u starších dětí)
Akutní monoblastická leukémie s lysozymurií
Funkční nebo přechodná proteinurie
Intenzivní fyzické cvičení nebo fyzická aktivita
Ortostatické nebo posturální
Testování proteinurie
Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření
Historie současné nemoci může odhalit příznaky nadměrné hydratace nebo hypoalbuminémie, jako jsou otoky očí a nohou po probuzení nebo distenze břicha. Samotná proteinurie může vést k výraznému pěnění moči. Pacienti s proteinurií a bez zjevného přetížení tekutinami však nemusí hlásit žádné příznaky.
Při systémovém vyšetření hledejte příznaky, které naznačují příčinu, jako je červená nebo hnědá moč (glomerulonefritida) nebo bolest kostí (myelom). Pacienti jsou dotázáni na stávající zdravotní stavy, které mohou způsobit proteinurii, včetně nedávného závažného onemocnění (zejména s horečkou), intenzivní fyzické aktivity, známého onemocnění ledvin, cukrovky, těhotenství, srpkovité anémie, systémového lupus erythematodes (SLE) a malignit (zejména myelom a podobná onemocnění).
Vyšetření má omezenou hodnotu, ale je nutné zhodnotit hlavní ukazatele fungování těla pro detekci zvýšeného krevního tlaku (TK), který indikuje glomerulonefritidu. Při vyšetření je třeba hledat známky periferního edému a ascitu, což ukazuje na hypervolémii nebo nízké hladiny sérového albuminu.
Průzkum
Testování proužků moči detekuje především albumin. Srážecí techniky, jako je zahřívání a použití testovacích proužků s kyselinou sulfosalicylovou, detekují přítomnost všech proteinů. Náhodně zjištěná izolovaná proteinurie je tedy obvykle albuminurie. Testy pomocí měrky jsou pro diagnostiku mikroalbuminurie relativně necitlivé, takže pozitivní test měrkou obvykle ukazuje na zjevnou proteinurii. Také při použití testů pomocí testovacích proužků je nepravděpodobné, že bude stanoveno vylučování proteinů s nízkou molekulovou hmotností, což je typické pro tubulární proteinurii nebo proteinurii z přetížení.
U pacientů s pozitivním testem (na přítomnost proteinu nebo jiné patologické složky) by mělo být provedeno rutinní mikroskopické vyšetření (analýza) moči. Abnormální nálezy při analýze moči (např. odlitky a abnormální červené krvinky svědčící pro glomerulonefritidu; glukóza a/nebo ketony svědčící pro diabetes mellitus) nebo onemocnění, která mohou být podezřelá na základě anamnézy a nálezů fyzikálního vyšetření (např. periferní edém svědčící o glomerulární patologii) vyžadují další vyšetření .
Pokud jsou výsledky ostatních testů moči normální, může být další testování odloženo, dokud nebude znovu stanovena hladina bílkovin v moči. Pokud není proteinurie zjištěna při opakovaném vyšetření, zejména u pacientů, kteří měli krátce před vyšetřením intenzivní fyzickou aktivitu, horečku nebo dekompenzaci srdečního selhání, bude mít pravděpodobně funkční charakter. Přetrvávající proteinurie je známkou glomerulární patologie a vyžaduje další vyšetření (1) a odeslání pacienta k nefrologovi. Další testování zahrnuje kompletní krevní obraz, měření sérových elektrolytů, dusíku močoviny v krvi, kreatininu a glukózy; stanovení SCF (viz Hodnocení funkce ledvin); hodnocení množství vyloučeného proteinu (denním sběrem nebo stanovením poměru protein/kreatinin v náhodné části); posouzení velikosti ledvin (pomocí ultrazvuku nebo CT). U většiny pacientů s glomerulární patologií jsou hladiny proteinurie v nefrotickém rozmezí (> 3,5 g/den nebo poměr protein/kreatinin > 3,5, obvykle koreluje s obsahem bílkovin v denní moči).
Mezi další testy běžně prováděné k určení příčiny glomerulárního onemocnění patří lipidové profily, hladiny komplementu a kryoglobulinu, sérologie hepatitidy B a C, hladiny antinukleárních protilátek, elektroforéza bílkovin v moči a séru, testování na HIV a rychlé testování plazmy na syfilis. Pokud tyto neinvazivní testy zůstanou diagnosticky neprůkazné (jak tomu často bývá), je nutná biopsie ledviny. Idiopatická proteinurie a selhání ledvin, zejména u starších pacientů, mohou být způsobeny myelodysplastickými poruchami (např. mnohočetný myelom) nebo amyloidózou.
U pacientů mladších 30 let je třeba mít na paměti možnou ortostatickou povahu proteinurie. Diagnostika vyžaduje odběr 2 vzorků moči, z nichž 1 se odebírá mezi 7. a 11. hodinou (denní vzorek) a druhý mezi 11. a 7. hodinou (noční vzorek). Diagnóza je potvrzena, pokud obsah bílkovin v moči překročí normální hodnoty ve vzorku za den (nebo pokud je poměr bílkovin/kreatinin v moči > 0,3) a nepřekročí normální hodnoty bílkovin ve vzorku přes noc.
Referenční materiály pro průzkumy
- 1. KDIGO 2021: Klinická směrnice pro léčbu glomerulárních onemocnění. Obličky Int 100(4):Supplement, S1-S276, 2021.
Léčba proteinurie
Léčba je zaměřena na odstranění příčiny onemocnění.
