Od doby, kdy byl trilostan certifikován v Ruské federaci, se jeho použití stalo nejběžnější léčbou hyperadrenokorticismu jakékoli etiologie u psů. Trilostan je velmi účinný v potlačování sekrece kortizolu a klinických příznaků u více než 90 % pacientů s HPAC [2]. Výhodami trilostanu jsou jeho vysoká účinnost a možnost objektivního hodnocení léčby pomocí stimulačního testu ACTH nebo monitorování před podáním Vetorilu. Ačkoli lze očekávat, že účinek trilostanu jako inhibitoru enzymů bude zcela reverzibilní, je možná nekróza kůry nadledvin, která vede k prodlouženému nebo trvalému selhání syntézy kortizolu, s doprovodným deficitem aldosteronu nebo bez něj. Možný je také pokles sekreční rezervy aldosteronu; jedná se o běžný jev bez ohledu na stupeň kontroly HPAC a nelze jej předvídat analýzou elektrolytů. Deficit aldosteronu může být život ohrožující [2].
Ačkoli účinky trilostanu jako inhibitoru enzymů mohou být teoreticky reverzibilní během 1 až 2 dnů, suprese kůry nadledvin může přetrvávat týdny až roky. U jednoho psa se rozvinul hypokorticismus, který přetrvával 3 rok po pouhých 1 dávkách [3]. U trilostanu byla také hlášena úplná nekróza kůry nadledvin a je pravděpodobně nevratná. Výskyt akutního iatrogenního hypoadrenokorticismu u psů léčených trilostanem není znám, ale je pravděpodobně vyšší, než se dříve předpokládalo. Je zajímavé, že nekróza pravděpodobně není způsobena přímým účinkem trilostanu, ale velkým zvýšením koncentrací ACTH způsobeným trilostanem [1], protože s poklesem koncentrací kortizolu při léčbě trilostanem se snižuje negativní zpětnovazební účinek na hypofýzu a koncentrace ACTH dramaticky stoupají [4].
V naší praxi se pravidelně setkáváme s pacienty, u kterých se na pozadí terapeutické léčby hyperadrenokorticismu rozvine hypoadrenokorticismus. Článek pojednává o případu neočekávaně rychlého hypoadrenokorticismu na pozadí léčby přípravkem “Vetoril”. Ve všech ostatních klinických případech se autor článku setkal s hypofunkcí kůry nadledvin několik měsíců nebo let po zahájení léčby psů.
Majitelé desetiletého francouzského buldočka se na kliniku dostavili kvůli dermatologickým příznakům, které, jak se později ukázalo, byly důsledkem kalcinózy kůže (calcinosis cutis). Dermatolog měl u pacienta podezření na hyperadrenokorticismus kvůli přítomnosti charakteristických dermatologických abnormalit: hypotrichózy, folikulární zástavy, „pergamenové“ kůže, flebektázie, komedonů, kalcinózy kůže, hyperkeratózy nasolabiálního zrcátka a kůže na tlapkách. Z tohoto důvodu byl pacient odeslán k endokrinologovi k vyšetření a stanovení diagnózy. Při anamnéze bylo zjištěno, že pes po dobu asi šesti měsíců nemohl skákat po površích, pil 10–3krát více než dříve (ve zdravém stavu). V souladu s tím se ve stejném období zvýšilo i močení.
Výsledky vyšetření byly charakteristické pro předpokládanou diagnózu: úbytek svalové hmoty, hruškovité břicho, redistribuce tuku a úbytek varlat (viz obr. 1, 2).
  |
| Nemocný. 1 a 2. Vzhled pacienta před léčbou hyperadrenokorticismu hypofýzy. Všimněte si svalové atrofie, hyperkeratózy nasolabiálního záhybu, endokrinní alopecie a fokální kalcinózy kůže. |
Během rutinní diagnostiky (biochemické vyšetření krevního séra, hematologické vyšetření, ultrazvuk břicha, obecná analýza moči a stanovení poměru koncentrací bílkovin a kreatininu v moči) bylo zjištěno: mírné zvýšení hladin ALT – 125,6 (s normou 10-80 IU/l) a lipázy – 216,2 (s normou 10-200 IU/l); mírné zvýšení hladin GGT – 22,1 (s normou 0-10 IU/l), alkalické fosfatázy – 419,3 (s normou 20-150); mírná trombocytóza – 495×10/l; snížení hustoty moči na 9 s normou 1,006, symetrická bilaterální hyperplazie nadledvin; difúzní změny jaterního parenchymu charakteristické pro vakuolární dystrofii; difúzní změny ledvinového parenchymu charakteristické pro chronickou nefritidu.
Pro lokální diagnostiku hyperadrenokorticismu byl doporučen test s nízkou dávkou dexamethasonu, jehož průběh byl charakteristický pro adrenální nebo hypofyzární formu patologie (koncentrace kortisolu byly: 408 nmol/l před podáním dexamethasonu, > 600 nmol/l 3 hodiny po podání dexamethasonu, 177 nmol/l 8 hodin po podání dexamethasonu). Vzhledem k nedostatku ultrazvukových dat pro adrenální neoplazii byla konečnou diagnózou hypofyzární hyperadrenokorticismus. Majitelům byly sděleny možnosti léčby, načež byla zvolena terapeutická metoda kontroly onemocnění s použitím trilostanu. Počáteční dávka byla 3 mg na kg hmotnosti psa denně (trilostan byl podáván každých 12 hodin v dávce 1,5 mg na kg hmotnosti). Po 5 dnech majitel zaznamenal významný pokles chuti k jídlu psa, v souvislosti s čímž bylo doporučeno snížit dávku trilostanu dvakrát a užívat jej jednou denně. Po dalších 2 dnech byla z důvodu anorexie léčba zcela zrušena a pacient byl pozván k vyšetření. Během vyšetření bylo zjištěno zlepšení stavu svalové hmoty (oproti původnímu vyšetření), kulhání v levé hrudní končetině způsobené osteoartrózou, jejíž příznaky byly maskovány glukokortikosteroidy během onemocnění hyperadrenokorticismu (viz obr. 1 a 5).
  |
| Obr. 3 a 4. Vzhled pacienta 2 měsíce po zahájení léčby hypofyzárního hyperadrenokorticismu. Všimněte si zlepšení stavu svalů a kůže. |
Během vyšetření byl odebrán krevní test na glykometrii (hypoglykémie byla zaznamenána veterinárním glukometrem, UGC byla 3,7 s normou 6,1 mmol/l), hematologické a biochemické vyšetření a stanovení koncentrace bazálního kortizolu (nebyl detekovatelný). Výsledky testů prokázaly známky deficitu mineralokortikoidů: poměr sodíku (150 s normou 144-160 mmol/l) a draslíku (6,5 s normou 3,5-5,8 mmol/l) byl 23,08 s normou 27, hladina močoviny byla 9,52 s normou 4-8 mmol/l. Ve srovnání s předchozími výsledky biochemického vyšetření krevního séra se koncentrace alkalické fosfatázy a GGT snížila a dosáhla 212 IU/l, respektive 19,2 IU/l. Hematologické vyšetření odhalilo hemokoncentraci: hladina hematokritu byla 58 s normou 37–54 %, hemoglobin 202 s normou 130–190 g/l, erytrocyty 8,21 s normou 5,4–7,8×10/l.
Vzhledem k tomu, že příznaky hypofunkce nadledvin byly zřejmé, byla pacientovi předepsána substituční terapie fludrokortizonem v počáteční dávce 10 mg/kg tělesné hmotnosti denně, rozdělené do 2 dávek. Po 5 dnech byla provedena kontrolní studie dříve změněných krevních parametrů (hladina elektrolytů, hematokrit) a výsledky prokázaly deficit dávky fludrokortizonu. V této souvislosti byla dávka fludrokortizonu zvýšena na vhodnou – 10 μg/kg tělesné hmotnosti dvakrát denně. Po 2 týdnech byl proveden ACTH test, který prokázal přetrvávající hypofunkci kůry nadledvin (koncentrace kortizolu před stimulací byla 29 nmol/l, 35 hodinu po – XNUMX nmol/l). Proto byla v substituční terapii pokračováno zvolenou dávkou fludrokortizonu. Při pokusu o snížení dávky se příznaky hypoadrenokorticismu (včetně laboratorních) znovu objevily. V době psaní tohoto článku uplynulo šest měsíců od nástupu hypoadrenokorticismu a zahájení substituční terapie. Je pravděpodobné, že se u tohoto pacienta funkce kůry nadledvin obnoví, ale v této fázi k tomu dosud nedošlo. Plánem je zopakovat test ACTH k posouzení funkce kůry nadledvin a případně se pokusit o postupné snižování dávky fludrokortizonu a v reakci na to vyhodnotit stav psa (příznaky a laboratorní markery hypoadrenokorticismu).
Seznam použitých zkratek: ACTH — adrenokortikotropní hormon; ALT — alaninaminotransferáza; HPA — hypofyzární hyperadrenokorticismus; GGT — gama-glutamyltransferáza; BGK — hladina glukózy v krvi; ALP — alkalická fosfatáza.
Literatura
- Burkhardt WA a kol. Adrenokortikotropní hormon, nikoli však trilostan, způsobuje u potkanů těžké krvácení do nadledvin, vakuolizaci a apoptózu. // Domest Anim Endocrinol. – 2011, 40. – R. 155–164.
- Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. a Scott-Moncrieff J.C. Psí a kočičí endokrinologie, 4. vydání. — Vydavatelství: Saunders, 2015. — 800 rublů.
- Ramsey IK a kol. Přetrvávající izolovaný hypokortizolismus po krátké léčbě trilostanem // Aust Vet J – 2008, 86. – R. 491–495.
- Witt A., Neiger R. Hladiny adrenokortikotropního hormonu u psů s hypofyzárně závislým hyperadrenokorticismem po léčbě trilostanem // Vet Rec: 2004, 154. – R. 399–400.
Také by vás mohly zajímat články:
Nejčastěji postihuje kočky a zahrnuje asi dvě desítky druhů, z nichž některé jsou smrtelné.
<strong>Virová onemocnění koček</strong>
Panleukopenie („kočičí mor“) je virové onemocnění koček, které je vysoce nakažlivé (nakažlivé).
Kočičí herpes virus typu 1 byl poprvé identifikován před více než půl stoletím. Patří k virům obsahujícím DNA a přenáší se hlavně transplacentárně, to znamená, že během březosti kočka přenášející virus infikuje koťata.
Kočičí kalicivirus je akutní infekční onemocnění doprovázené respiračními příznaky. Příčinou onemocnění může být buď přímý kontakt s nemocným zvířetem, nebo použití stejných předmětů pro domácnost – misky, podestýlky, nosiče atd.
Onkologická onemocnění, mezi která patří virus kočičí leukémie, jsou v posledních letech stále rozšířenější. Původce viru leukémie byl poprvé identifikován téměř před 50 lety.
Virus kočičí imunodeficience je onemocnění, které postihuje lymfatický systém zvířete a způsobuje syndrom imunodeficience. Ve většině případů je nemoc v počáteční fázi asymptomatická a teprve její dlouhý (někdy až několik let) vývoj vede ke snížení imunity kočky a vzniku sekundárních infekcí, které mohou vést až ke smrti zvířete.
Koronavirová infekce u koček může způsobit různá onemocnění, od asymptomatických až po těžké infekce vedoucí k úmrtí. Koronavirová infekce u koček se přenáší dlouhodobým kontaktem s infikovaným zvířetem.
Vzteklina je zoonotická (onemocní zvířata i lidé) virová infekce. Vyznačuje se těžkým poškozením nervového systému, akutním průběhem a zpravidla končí smrtí.
<strong>Jiné virové infekce koček</strong>
Rotavirová infekce u koček postihuje gastrointestinální trakt, především tenké střevo, a proto se také nazývá rotavirová enteritida.
Reovirová infekce patří do kategorie respiračních. Vyskytuje se u všech druhů zvířat, ale nejčastěji jsou postiženy kočky.
Navzdory rozvoji moderní veterinární medicíny, která vyvrací lidovou představu o úžasné vitalitě koček, zastává mnoho majitelů domácích mazlíčků názor, že „předení“ se dokáže vyléčit samo, což znamená, že není třeba navštěvovat lékaře, zejména kvůli taková maličkost jako herpes virus. Ve skutečnosti jde o zásadně nesprávný názor, který často vede k vážným následkům a dokonce ke smrti. Takže například úmrtnost na kočičí herpesvirovou infekci typu 2 a typu 1 mezi koťaty a mladými zvířaty může dosáhnout 20%.
Aujeszkyho choroba u koček je virového původu. Je k němu náchylných mnoho druhů zvířat, ale pro člověka není nebezpečný. Aujeszkyho nemoc se projevuje svěděním v místě průniku viru a akutními známkami poškození centrálního nervového systému. Příznaky jsou velmi podobné vzteklině, a proto se tato nemoc nazývá „falešná vzteklina“.
Infekční anémie koček neboli hemobartonelóza je infekční onemocnění charakterizované poškozením krevních buněk a rozvojem anémie.
Ovlivňuje všechny druhy zvířat a lidí se stejnou frekvencí. Vyskytuje se v akutní a chronické formě. Je charakterizována poškozením urogenitálního systému s rozvojem horečky, konjunktivitidy a rýmy a hojného slzení a rinorey. V některých případech je pozorován zápal plic a purulentní artritida.
Mykoplazmóza je jedním z typů infekčních onemocnění koček, vyznačující se poškozením dýchacího systému zvířete. Kromě toho může kočičí mykoplazmóza způsobit konjunktivitidu, onemocnění muskuloskeletálního systému a urogenitálního systému. Podle různých zdrojů je 60 až 80 % všech koček přenašečem infekce, ale to neznamená, že se u každé z nich nutně vyvine mykoplazmóza. Nejčastěji se nemoc projevuje jako důsledek stresu, snížené imunity atp.
<strong>Plísňová onemocnění koček</strong>
V závislosti na typu houby jsou postiženy různé části těla.
Kočičí mikrosporie je známější jako lišaj. Jedná se o onemocnění způsobené houbami rodu Microsporon, nebezpečné pro zvířata i člověka. Příznivými faktory pro rozvoj onemocnění jsou: snížená imunita, stres, nedodržování hygienických norem pro chov domácích mazlíčků, poškození kůže atd.
Všechna onemocnění koček lze rozdělit do dvou skupin: ta, která nejsou nebezpečná pro majitele zvířat, a ta, která se přenášejí na člověka. Mezi posledně jmenované patří také kožní onemocnění nebo trichofytóza u koček.
Kandidóza, nebo v běžné řeči soor, je plísňové onemocnění, které postihuje kůži, sliznice úst, trávicí trakt, genitálie a zvukovody.
Kočičí kryptokokóza je druh plísňového onemocnění, které postihuje kůži, dýchací systém, mozek a někdy i centrální nervový systém. K infekci dochází nejčastěji vzdušnými kapénkami, kdy dochází k vdechnutí spor plísní. V současné době neexistují žádné případy, kdy by kryptokokóza infikovala lidi od koček. S nemocným zvířetem je však nutné zacházet s maximální opatrností, protože existuje možnost infekce.
<strong>Parazitární onemocnění koček</strong>
Do této skupiny patří jak helminti, tak paraziti, kteří napadají kůži (blechy, klíšťata atd.).
Všechna parazitární onemocnění koček lze rozdělit do dvou skupin podle toho, čím jsou způsobena – vnitřními nebo vnějšími parazity. Do první skupiny patří helminthiázy, způsobené červy, kteří parazitují ve střevech a vnitřních orgánech koček.
Klíšťata Ixodid jsou poměrně nebezpečným parazitem jak pro zvířata, tak pro lidi. Jestliže v nedávné minulosti žili tito parazité převážně v lesích, dnes se stále více přibližují k lidem a domácím zvířatům.
Charakteristickým rysem tohoto hmyzu je jejich vysoká nakažlivost, to znamená, že vlastnost se snadno přenáší z jednoho zvířete na druhé. Proto se i tak čistotná zvířata, jako jsou kočky, mohou při komunikaci se svými příbuznými nakazit ektoparazity.
Postiženy jsou jakékoli orgány a systémy
Odřeniny a škrábance není třeba ošetřovat, kočky si takové poškození olizují samy, ale suchý či mokrý ekzém vyžaduje pomoc veterináře.
Kočky jsou velmi zranitelné a často trpí nervovými chorobami (neurózy, hysterie, křeče, epilepsie, křeče), zejména v období puberty a při rehabilitaci po závažných onemocněních nebo operacích. Možné je i poškození mozku infekčními agens (meningitida).
Tato onemocnění je pro majitele kočky obtížné identifikovat a může je diagnostikovat pouze veterinární lékař (cystitida, pyelonefritida, urolitiáza).
Nejčastěji jsou postižena plemena dlouhosrstých koček. Většina onemocnění dýchacího systému jsou virové infekce, které způsobují záněty horních cest dýchacích (bronchitida, rýma, bolest v krku atd.)
Mezi onemocněními této skupiny jsou nejčastější onkopatologie.
Nejčastěji do této skupiny patří úrazy a zlomeniny, možné jsou i hnisavé léze kostí a kloubů.
Nejnebezpečnější skupina nemocí. Prvním varovným signálem je odmítání jídla, poté se objeví průjem, zvracení atd.
Do této kategorie patří vrozené srdeční vady, infekční poškození myokardu nebo změny související s věkem.
Nejčastěji se rozvíjí diabetes mellitus, hypertyreóza (poškození štítné žlázy) nebo hyperkortizolismus – zvýšení hladiny hormonů nadledvin.
Často se projevuje slzením, hnisáním a zarudnutím. Samoléčba se přísně nedoporučuje.
Poměrně častá skupina nemocí. Od hematomů a hnisání až po ušní svrab a tvorbu vředů. Vyžadují povinný zásah veterináře.
Kočky častěji onemocní, ne kočky. Dochází k porušení estru, komplikacím těhotenství, komplikacím po sterilizaci, onemocněním vulvy a pochvy.
