Tremor je porucha hybnosti, která se projevuje mimovolními rytmickými vibracemi různých částí těla, které vznikají v důsledku stereotypně opakovaného stahování a uvolňování svalů. Nejčastěji hyperkineze postihuje paže, hlavu a nohy silné chvění omezuje fyzickou, sociální a profesionální aktivitu pacientů. Diagnostika se opírá o anamnézu, neurologické vyšetření a výsledky dalších studií (laboratorní testy, neurofyziologické a neurozobrazovací metody). Léčba třesu zahrnuje odstranění příčiny a symptomatickou korekci.
Obecná charakteristika
Třesná hyperkineze je běžným typem mimovolních pohybů. Ačkoli se příznaky objevují v jakémkoli věku, včetně dětství, vyšší výskyt se vyskytuje u lidí starších 65 let. Třes je jako rytmické chvění. Často se vyskytuje na rukou, připomíná počítání mincí nebo válení pilulek, ale může postihnout i jiné části těla: hlavu (pohyby jako „ano-ano“ nebo „ne-ne“), trup, chodidla. Někdy se na patologickém procesu podílí brada, jazyk a hlasivky, které narušují příjem potravy a narušují funkci tvorby řeči.
Izolovaný třes není život ohrožující, ale prudké pohyby výrazně ztěžují každodenní činnosti. Třes rukou způsobuje potíže při psaní, kreslení, držení příboru a dalších činnostech, které vyžadují jemnou motoriku (oblékání, manuální práce). Tréma omezuje profesionální a společenskou aktivitu, vytváří psychické nepohodlí a snižuje kvalitu života. Některé typy hyperkineze progredují v průběhu času a jsou doprovázeny neurologickými deficity, zatímco jiné mizí s eliminací příčinného faktoru.
Klasifikace
Tremor neboli třes je motorická porucha, která ve struktuře neurologických syndromů patří do hyperkineze. Podle původu může být primární (esenciální) a sekundární, což je známka základního onemocnění, intoxikace nebo účinků léků. S ohledem na etiopatogenetické rysy se rozlišují dva typy třesu:
- Fyziologický. Vyskytuje se u zdravých jedinců, vyznačuje se nízkou amplitudou a není vizuálně detekován. Fyziologický třes je normálním mechanismem řízení motoriky, je zesílen vnějšími faktory, ale může být vědomě redukován samotným pacientem.
- Patologické. Způsobeno různými poruchami v centrální nebo periferní části nervového systému. Nejběžnější varianty jsou parkinsonský, cerebelární a esenciální třes. Existují také dystonické, neuropatické, ortostatické a některé další typy.
S ohledem na klinické a morfologické rysy rozlišujeme třes pomalý (v rozsahu 3 až 5 Hz) a rychlý (6-12 Hz), nízko a vysokoamplitudový (malý nebo velký), přerušovaný nebo konstantní. Důležitým kritériem pro systematizaci jsou podmínky vývoje, podle kterých se rozlišuje klidový třes a akční třes (akční třes). Ten má několik odrůd:
- Posturální (statický). Způsobeno udržováním stacionární polohy částí těla (paže natažené dopředu a roztažené do stran, hlava). Za typ třesu je považován poziční třes, charakteristický pro přísně definované polohy.
- Kinetický. Souvisí s motorickými úkony. K jednoduchému kinetickému třesu dochází při jakýchkoli neúčelných pohybech. Úmyslné chvění se zesiluje, když je dosaženo cíle.
- Kineziospecifická. Je pozorován pouze při určitých úzce zaměřených akcích. Typickým příkladem je třes při psaní, který chybí v jiných situacích zahrnujících stejné svaly.
- Izometrické. Vyskytuje se za podmínek izometrického svalového napětí, se silnou kontrakcí bez pohybu. Takové chvění je pozorováno, když sevřete ruku v pěst nebo držíte těžký předmět.
Topografická klasifikace zahrnuje dělení třesu v závislosti na místě. Fokální postihuje pouze jednu anatomickou zónu (ruka, hlava, měkké patro atd.), segmentální pokrývá přilehlé oblasti (bibrachiální), když je postiženo několik oblastí na jedné straně, je zaznamenán hemitremor a mimovolní pohyby po celém těle naznačují generalizovaný třes. Při stanovení diagnózy se bere v úvahu doba prvního výskytu příznaku, rodinná anamnéza a souvislost s užíváním určitých látek.
Proč vzniká třes?
Příčiny třesu rukou
Nejtypičtější lokalizací třesu jsou ruce. S ohledem na fyziologické mechanismy rozvoje třesu zaznamenávají schopnost zintenzivnit se svalovou únavou, hypotermií a působením psychogenních faktorů (emocionální šoky, úzkost). Škála patologických příčin je velmi široká – hlavní pozice v ní jsou dány esenciálnímu třesu a Parkinsonově chorobě, ale existuje mnoho dalších stavů, které mohou způsobit třes rukou:
- Endokrinopatie: tyreotoxikóza, feochromocytom, hypoglykémie, hyperparatyreóza.
- Metabolické poruchy: Wilsonova-Konovalovova choroba (třes, třesavě tuhé formy), Hallervordenova-Spatzova choroba.
- Objemové útvary: subdurální hematom, nádory, kavernózní angiomy.
- Cévní poškození mozku: ischemické a hemoragické mrtvice.
- Infekční onemocnění: neurosyfilis, epidemická encefalitida.
- dědičné patologie: syndrom křehkého X-asociovaného třesu a ataxie (FXTAS), Kennedyho bulbární spinální amyotrofie, senzorická ataxie, neuropatie, dysartrie a syndrom oftalmoplegie (SANDO).
- Polyneuropatie: metabolické (diabetické, paraproteinemické, toxické), chronické zánětlivé demyelinizační, dědičně motoricko-senzorické.
- Abstinenční syndrom: odvykání alkoholu, drog (kokain, heroin), léků (opioidy, benzodiazepiny).
- Opojení: soli těžkých kovů (rtuť, arsen, olovo), oxid uhelnatý, sirouhlík.
- Užívání tremorogenních léků: tricyklická antidepresiva, neuroleptika, sympatomimetika.
Na rozvoji fyziologického třesu se z velké části podílejí mechanické faktory – váha končetiny, svalový tonus, tuhost kloubního aparátu. Vedoucí roli při vzniku patologického třesu hrají změny v centrálním nervovém systému spojené s výskytem tzv. generátorů třesu (centrálních oscilátorů) se spontánní nebo indukovanou rytmickou aktivitou. Druhým důležitým bodem je ztráta kontroly nad dobrovolnými pohyby mozečkovým systémem.
Příčiny třesu hlavy
Rytmické přikyvování a otáčení hlavou jsou poměrně běžné, ale obvykle jsou součástí obrazu smíšeného chvění, kdy mimovolní motorické akty pokrývají několik oblastí těla. Často mluvíme o parkinsonském (primárním, sekundárním) nebo esenciálním třesu. Následující nemoci jsou uznávány jako další příčiny hyperkineze:
- cervikální dystonie.
- Roztroušená skleróza
- Holmesův třes (mezencefalický).
- Prionová onemocnění: Kuruova nemoc.
- Paraneoplastické syndromy: syndrom opsoklonus-myoklonus.
- Metabolické encefalopatie: hypoxicko-ischemický, uremický, jaterní.
- Dědičné choroby: olivopontocerebelární atrofie, leukodystrofie (Peliceus-Merzbacherova choroba), ataxie s nedostatkem vitaminu E.
Třes centrálního původu je způsoben poškozením nervového kruhu extrapyramidového systému, který obsahuje subkortikální struktury – bazální, kmenová a mozečková jádra. Důležité místo je věnováno změnám ve striopallidálním systému, rubrospinálním traktu a thalamických spojeních. Třes hlavy se objevuje s patologií krční páteře, která je spojena s poruchami krevního oběhu a stlačováním míšních nervů.
Příčiny třesu brady
Chvění dolní čelisti může být časným příznakem Parkinsonovy choroby nebo neuroleptického parkinsonismu (syndromu králíků). Chin třes je také způsoben jinými důvody, které vyžadují pozornost při provádění diferenciální diagnostiky. Zvýšená bdělost je tradičně způsobena stavy charakteristickými pro rané dětství:
- Neonatální třes.
- Perinatální poškození CNS: hypoxická encefalopatie, intrauterinní infekce, porodní poranění.
- Dětská mozková obrna.
- Hydrocephalus.
- Familiární třes brady (geniospasmus).
Fyziologický třes novorozeneckého období se objevuje na pozadí pláče, při svlékání nebo vyndávání dítěte z vody, pod vlivem strachu nebo chladu. Rizikovými faktory poškození mozkových struktur jsou infekční onemocnění, porodnické a somatické patologie u těhotné ženy. Při užívání psychoaktivních látek matkou nelze u dítěte vyloučit rozvoj intoxikace a abstinenčního syndromu.
diagnostika
Diagnostické vyhledávání začíná rozborem obtíží, anamnestickými informacemi a neurologickým vyšetřením. Stupnice hodnocení klinického třesu umožňuje objektivizovat intenzitu třesu. Pokud syndromická diagnóza obvykle nezpůsobuje obtíže, pak mohou nastat určité potíže s nozologickým ověřením patologie. Pro rozlišení se používají další metody:
- Laboratorní testy. Některé příčiny třesu lze určit podle výsledků biochemického krevního testu se stanovením hormonů stimulujících štítnou žlázu, glukózy, vápníku, ledvinových testů a dalších ukazatelů. Toxikologické testy umožňují určit koncentraci toxických látek, léků a léků. Při podezření na hepatolentikulární degeneraci se vyšetřují hladiny ceruloplasminu a vylučování mědi močí.
- Tomografie. Neuroimaging je indikován pro náhlý nástup, rychlou progresi nebo kombinaci třesu s jinými neurologickými poruchami. MRI mozku odhalí atrofické, ischemické léze nebo jiné strukturální poškození. Funkčně aktivní zóny se vyšetřují pomocí pozitronové emisní tomografie.
- Počítačová stabilografie. Stabilometrický analyzátor (stabilometrická platforma) s biofeedbackem pomáhá posoudit charakteristiky posturálního třesu. Během studia jsou studovány podpůrné reakce, včetně provádění diagnostických testů – statických a dynamických.
- Tremorometrie. Nejpoužívanější metodou pro záznam mimovolních rytmických vibrací je počítačový polygraf, který vyhodnocuje frekvenci a amplitudu chvění. K záznamu tremorogramů se používají tenzo-, piezo- a akcelerometrické metody.
- Elektroneuromyografie. Umožňuje nepřímo posuzovat parametry třesu podle napětí a uvolnění jednotlivých svalů. Elektromyografie pomáhá odlišit třes od jiných pohybových poruch a identifikovat jednotlivé příčiny třesu (polyneuropatie).
Patologie mozkových cév je detekována transkraniálním ultrazvukem a angiografií. Na echoencefalogramu je patrný posun středových struktur a stav komorového systému. Dědičný charakter některých onemocnění lze potvrdit pomocí molekulárně genetických testů. Stavy doprovázené třesem se rozlišují mezi sebou a s jinými hyperkinezemi.
Léčba
Konzervativní terapie
Léčba třesu má snížit funkční omezení a sociální maladaptaci pacientů. Základem terapie jsou konzervativní metody, které jsou většinou symptomatické. Pokud je detekován sekundární třes, léčba zahrnuje odstranění příčin jeho výskytu a nápravu základní patologie. Mezi používaná léčebná opatření:
- Optimalizace životního stylu. Je třeba se vyvarovat situacím, které zvyšují intenzitu třesu. V časných stádiích onemocnění se pacientům doporučuje zvládnout adaptivní metody – používat pera a příbory s tlustými rukojeťmi, tupé nůžky a nože, telefony s hlasovým ovládáním atd.
- Fyzikální metody. Mezi metody fyzického ovlivnění patří použití speciálních ortéz, které omezují pohyblivost ruky v zápěstním kloubu. Pomoc při osvojování jednoduchých pohybových vzorů poskytuje fyzikální terapie a ergoterapie, které jsou doplněny masážemi, reflexní terapií a balneoterapií.
- Farmakoterapie. K léčbě třesu je indikováno několik skupin léků. Na základě klinické proveditelnosti jsou předepisována antikonvulziva (primidon, topiramát, gabapentin), antiparkinsonika (levodopa, amantadin, pramipexol), betablokátory (propranolol, atenolol, nadolol). Při silném třesu hlavy a hlasu se provádějí injekce botulotoxinu A.
chirurgická léčba
Neúčinnost konzervativní terapie je důvodem ke zvážení možností chirurgické léčby třesu. U těžkých invalidizujících forem je možné implantovat elektrody do ventrolaterálních thalamických nebo subtalamických jader s následnou hlubokou mozkovou stimulací vysokofrekvenčními elektrickými impulsy. Mezi perspektivní metody patří radiofrekvenční ablace, ultrazvuk nebo kryothalamotomie pod kontrolou MRI.
1. Neurologie. Národní vedení / ed. Guseva E.I., Konovalova A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B. — 2009.
2. Klinická syndromologická klasifikace extrapyramidových poruch / Shtok V.N., Levin O.S. — 2014.
3. Moderní přístupy k diagnostice a léčbě esenciálního třesu / Vasechkin S.V., Levin O.S.// Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po. S.S. Korsakov. Zvláštní vydání – 2018 – T118, č. 6.
4. Tremor: klasifikace, klinické charakteristiky / Govorova T.G., Tappakhov A.A., Popova T.E., Antipina U.D. // Consilium medicum – 2018 – č. 9.
Třes rukou: příčiny, onemocnění, u kterých se vyskytuje, diagnostika a metody léčby.
Definice
Tremor je lékařský termín, který označuje třes v různých částech těla způsobený kontrakcí antagonistických svalů. Třes rukou může být jak fyziologickou reakcí těla na silný strach, únavu, podchlazení, intoxikaci alkoholem (fyziologický tremor), tak i příznakem řady závažných onemocnění (patologický tremor).
Obrázek použit pod licencí Shutterstock.
- fokální tremor – postihuje pouze jednu anatomickou oblast, jako jsou paže, hlava, čelist;
- segmentální tremor – postiženy jsou dvě nebo více sousedních částí těla, například tremor rukou a hlavy;
- hemitremor – třes se šíří do několika oblastí těla na jedné straně;
- Generalizovaný tremor – tremor je rozšířený a postihuje současně paže, nohy, hlavu, jazyk a hlas.
- klidový třes;
- akční třes.
- nízká frekvence (méně než 4 Hz);
- střední pásmo (4–8 Hz);
- vysoká frekvence (8–12 Hz).
- s nízkou amplitudou,
- střední amplituda,
- s vysokou amplitudou.
- mírný třes;
- mírný tremor;
- výrazný třes;
- výrazný tremor.
- dědičný;
- získal.
- izolovaný – třes je jediným příznakem;
- kombinované – jsou přítomny i další neurologické příznaky.
Fyziologický tremor je třes rukou v důsledku emocionálního přebuzení, únavy, horečky, těžké fyzické námahy, užívání některých léků, kávy, alkoholu, kouření. Tento typ tremoru obvykle sám odezní po odstranění základní příčiny.
Patologický tremor může být příznakem poměrně velkého počtu onemocnění.
endokrinní poruchy
na zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy osoba často pociťuje třes v rukou. Kromě toho může být zaznamenána ztráta hmotnosti se zvýšenou chutí k jídlu, svalová slabost, pocit tepla při pokojové teplotě, kůže se stává teplou a vlhkou, zrychluje se srdeční tep, pacient se stává vznětlivým, přehnaně emotivním, objem štítné žlázy se postupně zvyšuje.
Pacienti сахарным диабетом Při prudkém poklesu hladiny glukózy v krvi se může objevit nejen třes rukou, ale také zamlžení vědomí, až po mdloby. Pacienti s diabetem si musí sledovat hladinu cukru a nevynechávat jídla.
Metabolické poruchy
V případě vzácného dědičného onemocnění – Wilsonova-Konovalovova choroba – třes rukou se může objevit již v mladém věku. Příčinou onemocnění je porušení metabolismu mědi v těle, začíná se ukládat v tkáních orgánů a narušuje jejich funkci.
Patologie kardiovaskulárního systému
Pacienti s hypertenzní nemoc může se u vás objevit třes rukou, když prudce stoupne krevní tlak.
Neurologické patologie
Parkinsonova choroba – pomalu postupující neurologické onemocnění, typické nejčastěji pro starší lidi. Přesná příčina tohoto onemocnění je stále nejasná. U Parkinsonovy choroby je třes rukou jedním z prvních příznaků, objevuje se v klidu a nakonec se k němu přidává třes hlavy. Třes se zesiluje při vzrušení, fyzické námaze, kromě toho dochází ke ztrátě rovnováhy, svalové slabosti, postupnému slábnutí kognitivních schopností, ztrátě paměti a depresi.
Parkinsonova choroba je v současné době nevyléčitelná, ale stávající léčebné metody, zejména při včasné diagnóze, významně zlepšují průběh onemocnění.
Pro léze mozečku v důsledku onkologického procesu, traumatu, encefalitidy nebo mrtvice je charakteristický tzv. rozsáhlý tremor. Kromě třesu je narušena chůze a koordinace pohybů.
Samostatně alokovat esenciální třesJedná se o dědičné onemocnění nervového systému, které se vyznačuje středně intenzivním třesem rukou, který se objevuje při pohybu a postupně se zhoršuje. Onemocnění často začíná ve středním věku, neovlivňuje jiné funkce těla a neovlivňuje duševní schopnosti a paměť. Ve stáří se třes zesiluje, což může vést k významnému snížení kvality života.
Esenciální tremor je často zaměňován za Parkinsonovu chorobu, což je mnohem závažnější onemocnění, které může vést k těžké invaliditě.
Obrázek použit pod licencí Shutterstock.
Nemoci pohybového aparátu
V některých případech, osteochondróza krční páteře může způsobit třes a necitlivost rukou.
Tremor na roztroušená skleróza je jedním z nejčastějších příznaků a třes se objevuje nejen v rukou, ale i v jiných částech těla.
Další možnou příčinou třesu rukou je otrava toxickými látkami, jako je oxid uhelnatý, soli těžkých kovů. Jedná se o život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.
Třes rukou může být vedlejším účinkem užívání některých léků (neuroleptika, antidepresiva, psychostimulancia, některá antiarytmika, léky na astma atd.).
Které lékaře bych měl/a navštívit, když mám třes rukou?
Třes rukou se může objevit v naléhavých situacích. Zvýšený krevní tlak, prudký pokles hladiny glukózy u pacientů s cukrovkou, trauma, mrtvice – tyto stavy vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.
V jiných případech se pacienti s třesem rukou obracejí na neurologa jako prvního specialistu. V případě potřeby může být nutná konzultace s kardiologem, endokrinologem nebo psychoterapeutem.
Diagnostika a vyšetření třesu rukou
Primární diagnostika zahrnuje vyšetření pacienta a pečlivé shromáždění anamnézy, lékař upřesní dobu vzniku potíží a doprovodné příznaky, požádá pacienta o provedení několika testů: například nalití vody z hrnku, napsání něčeho se zavřenýma očima (labyrintový test Gibsona a Chersonského) atd.
Pro identifikaci příčiny třesu, nebo přesněji řečeno onemocnění, které způsobilo třes rukou, je předepsána laboratorní a instrumentální diagnostika.
-
Pro vyloučení endokrinních patologií se provádí krevní test na hormony štítné žlázy (volný tyroxin (T4), volný trijodtyronin (T3)), hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), protilátky proti tyreoidální peroxidáze, protilátky proti tyreoglobulinu a vyšetřují se hladiny inzulinu a kortizolu.
