Autoři): Monika Linek, Dr. med vet., Dipl ECVD, Tierärztliche Spezialisten, Rodigallee 85, D-22043 Hamburg
Časopis: №1 -2017
Překlad z angličtiny od Anny Gerke UDC: 619:612.4.09:636.7 Souhrn Sebaceózní adenitida (SA) je neobvyklé kožní onemocnění, které bylo nejčastěji popisováno u psů, ale byl hlášen i výskyt u jiných zvířat, jako jsou kočky a králíci 1,2,3. Zprávy o podobném onemocnění u lidí jsou vzácné. Abstrakt Sebaceózní adenitida (syn. sebaceous adenitis, SA) je vzácné kožní onemocnění, které bylo popsáno hlavně u psů, ale je extrémně vzácné u zvířat jiných druhů, zejména u koček a králíků [1, 2, 3]. O podobném onemocnění u lidí není dostatek údajů. Klíčovým bodem v patogenezi mazové adenitidy je zánětlivá reakce zaměřená na tkáně mazových žláz. Zničení mazových žláz vede ke změnám v produkci mazu a v důsledku toho k narušení přirozené struktury a funkce kůže. Ačkoli je mazová adenitida neobvyklá, měla by být zahrnuta do diferenciální diagnózy u psů s alopecií, folikulárními válci a seborrhea sicca. Mazové žlázy jsou holokrinní, alveolární žlázy, které se nacházejí v blízkosti každého vlasového folikulu v oblastech kůže s ochlupením u všech savců. Vývod žlázy ústí do infundibula vlasového folikulu a tvoří pilosebátovou jednotku. Sekret mazových žláz (sebum) spolu se sekretem potních žláz tvoří emulzi lipidů, které jsou distribuovány po povrchu stratum corneum epidermis. Hlavní funkcí této emulze je hydratace pokožky, čímž zajišťuje její měkkost a pružnost. Sekret mazových žláz také působí jako fyzikální a chemická bariéra proti potenciálním patogenům. Složení kožního mazu se u jednotlivých savců liší. U psů a koček tedy mezi povrchovými lipidy převládá volný cholesterol, sterolové estery a voskové diestery, zatímco lipidový film obsahuje méně triglyceridů a skvalenu ve srovnání s lidskou kůží [4].
Etiologie
Sebadenitida, neboli adenitida mazových žláz, in senso stricto (v „úzkém“ smyslu – pozn. redakce), je vzácné idiopatické kožní onemocnění. Predisponovanými plemeny jsou standardní pudlové a akita inu, u psů těchto plemen se předpokládá autozomálně recesivní typ dědičnosti [3]. Sebadenitida byla popsána i u psů jiných plemen, zejména u anglických springer španělů, havanských psů a hovawartů, méně často bylo toto onemocnění diagnostikováno u psů jiných plemen, včetně kříženců [6, 7, 8]. Přesná patogeneze není v současné době známa, předpokládá se několik mechanismů: – primární strukturální změny v mazových žlázách a/nebo jejich vývodech, v důsledku kterých dochází k „úniku“ sekrece žlázy s následnou reakcí na cizí těleso; – poruchy metabolismu lipidů ovlivňující produkci mazu; – primární poruchy keratinizace vedoucí k zánětu a atrofii mazových žláz a jejich vývodů [4]. Novější studie poukazují na imunitně zprostředkovanou nebo autoimunitní příčinu onemocnění [8, 9]. Imunohistochemické studie ukázaly, že hlavní buněčnou populaci u mazové dermatitidy představují dendritické buňky hlavního histokompatibilního komplexu třídy II a CD4+, CD8+ T-lymfocyty, tj. buňky zapojené jako efektory v buněčně zprostředkovaných autoimunitních onemocněních [8, 9]. B-lymfocyty a autoprotilátky proti buňkám mazových žláz nebyly detekovány. Hypotézu, že mazová dermatitida je buněčně zprostředkované nebo autoimunitní onemocnění, dále podporuje pokles T-lymfocytů a makrofágů během imunomodulační terapie cyklosporinem A [9, 14]. Sekundární destrukci mazových žláz s podobným klinickým obrazem hyperkeratózy lze pozorovat u generalizované demodikózy, leishmaniózy, těžké granulomatózní nebo histiocytární folikulitidy atd. [10].
Klinické příznaky
Sebadenitida je častější u mladých nebo středních dospělých psů, ačkoli nebyla zjištěna žádná genderová predispozice [2, 5]. Klinické projevy, lokalizace lézí a závažnost projevů SA se mohou u psů různých plemen lišit. Charakteristickým klinickým příznakem je přítomnost stříbřitě bílých lupů a folikulárních útvarů (šupinky připevněné k vlasovému stvolu). Folikulární úlomky s největší pravděpodobností vznikají v důsledku nedostatku kožního mazu v infundibulární části vlasového folikulu, kde dochází ke keratinizaci vnější části vlasového kořínku. U dlouhosrstých plemen psů, jako jsou pudlové, akity a samojedi, kteří jsou nejčastěji postiženi mazovými cystami, je prvním příznakem onemocnění tvorba kapradinovitých šupin vyčnívajících z vlasového folikulu a přítomnost nečistot ulpělých na vlasovém stvolu [3, 5]. Při epilaci takových chloupků jsou obvykle jasně viditelné folikulární úlomky obklopující vlasový kořínek. U pudlů se první léze nejčastěji objevují na hřbetu tlamy a v spánkové oblasti, poté se šíří na hřbetní plochu krku a hrudníku. U akit, havanských psů a hovawartů se mazové cysty obvykle projevují jako rozsáhlá, symetrická, multifokální alopecie [3, 8, 9]. V postižených oblastech se vlasové stvoly odlamují a srst se stává matnou a křehkou. První léze se objevují na hlavě, uších, hřbetní ploše krku a ocasu a sahají až ke střední linii zad. V této fázi se může objevit mírné svědění. S postupem onemocnění se léze generalizují, rozvíjí se sekundární bakteriální folikulitida, pravděpodobně se svěděním, a objevuje se nepříjemný zápach. Hovawarti, dle zkušeností autora, mívají zánět zevního ucha spojený s tvorbou suchých, přilnavých šupin ve zvukovodu. Mohou být pozorovány jak periodické exacerbace klinických projevů, tak spontánní zlepšení bez zjevné sezónnosti. U krátkosrstých psů, jako je vizsla, je klinický obraz mazové cystitidy výrazně odlišný. Léze jsou obvykle nodulární, obklopené ohraničenými nebo splývavými oblastmi alopecie, což jim dodává vzhled „sežraný moly“. Charakteristická je také tvorba malých, nepřichycených šupin, zejména v oblasti trupu [2, 6]. Dále lze pozorovat periodický otok oblasti tlamy, v souvislosti s čímž někteří autoři naznačují, že tato forma SA je samostatným onemocněním [10]. U koček se SA projevuje jako multifokální prstencová alopecie s přiléhajícími šupinami. Jedna publikace popsala adenitidu mazových žláz u domácích králíků [2]. Diagnóza Podezření na sebaciózní adenitidu lze klást na základě klinického obrazu, anamnézy a vyšetřovacích údajů. Seznam diferenciálních diagnóz zahrnuje primární seborrheu a seboroickou dermatitidu, dermatitidu závislou na vitaminu A, ichtyózu, stejně jako generalizovanou demodikózu a dermatofytózu. U nodulární formy je třeba zvážit bakteriální folikulitidu a furunkulózu. K potvrzení diagnózy je nutná biopsie kůže. Histopatologický obraz u psů se SA se může lišit, což souvisí s chronickým průběhem onemocnění. V rané fázi je pozorována perifolikulární zánětlivá reakce s diskrétní buněčnou infiltrací přítomnou na úrovni isthmu vlasového folikulu [2, 9]. Následně je nejčastěji pozorovanou zánětlivou reakcí nodulární, granulomatózní nebo pyogranulomatózní forma kolem mazových žláz. Vzhledem k ničení sebocytů nemusí být buňky mazových žláz v histologických vzorcích detekovatelné. Vlasové folikuly a apokrinní potní žlázy se však do zánětlivého procesu nepodílejí. Zánětlivý infiltrát se skládá z histiocytů, lymfocytů a neutrofilů [7, 8]. Dlouhosrstá plemena psů se vyznačují přítomností ortokeratózy a akumulací keratinu v infundibulu vlasového folikulu, zatímco u krátkosrstých plemen psů je hyperkeratóza méně výrazná [9]. V pozdějších stádiích onemocnění jsou mazové žlázy zcela zničeny a zánětlivá reakce oslabuje. Může být pozorována telogenizace vlasových folikulů nebo folikulární atrofie.
Léčba
Vzhledem k tomu, že mazová dermatitida je čistě dermatologické onemocnění a pokud se zabrání rozvoji sekundární pyodermie, neovlivňuje celkový zdravotní stav, je nutné před předepsáním léčby zhodnotit jednotlivé aspekty terapie s ohledem na složitost provedení, bezpečnost, potřebu monitorování a náklady. Cílem léčby je obnovit bariérovou funkci kůže, což zahrnuje odstranění šupin, prevenci sekundárních infekcí, zlepšení kvality srsti a její obnovu. V současné době nelze mazovou adenitidu vyléčit, proto je nutná dlouhodobá udržovací terapie po celý život. Byly publikovány různé léčebné protokoly [6, 8, 10–15]. Podle zkušeností autorky je úspěšná léčba možná pravidelným používáním antiseboroických šamponů s následnou aplikací oleje a také dodatečnou hydratací ve sprejích mezi koupelemi. Typický léčebný protokol zahrnuje následující kroky. Krok 1: Namydlete svého psa šamponem obsahujícím síru a kyselinu salicylovou a nechte působit alespoň 10 minut. Během této doby češte masážním kartáčem, který pomůže jemně odstranit značné množství šupin. Důkladně opláchněte šampon a osušte froté ručníkem. Krok 2: Naneste jakýkoli lehký minerální olej, například dětský koupelový olej. Olej se vetře do srsti a nechá se 2 hodiny působit (pes může během této doby nosit tričko, aby se zabránilo kontaminaci prostředí). Krok 3: Olej odstraňte závěrečnou pěnou s jemným čisticím šamponem nebo tekutým saponátem na nádobí. Krok 4: Po opláchnutí naneste kondicionér nebo směs propylenglykolu a vody (koncentrace propylenglykolu 50-70 %) jako hydratační krém. Tuto směs lze dodatečně aplikovat mezi pracné olejové masky. Ošetření se opakuje 1–2krát týdně a jakmile se příznaky zlepší, intervaly se prodlužují na 2 týdny. Po zlepšení srsti (po 1–2 měsících od zahájení terapie) lze olejové masky nahradit lokální aplikací kapek s obsahem esenciálních olejů s ω-3/ω-6 mastnými kyselinami nebo 1% fytosfingosinem. Olejové spot-ony by se měly aplikovat na povrch kůže jako doplněk jednou týdně po dobu 8 týdnů, poté každé 2 týdny pro udržení účinku. Na rozdíl od olejové masky se tyto oleje vstřebávají, takže kapky na kůži by se neměly smývat. Systémová léčba se používá k zastavení zánětlivého procesu. V některých publikacích bylo podávání kortikosteroidů v protizánětlivých nebo imunosupresivních dávkách účinné u krátkosrstých psů, ale v publikacích jiných autorů [2, 11] tento účinek nebyl zjištěn. Syntetické retinoidy se používají kvůli svým protizánětlivým vlastnostem, účinkům na diferenciaci keratinocytů a jejich přímému vlivu na sekreci kožního mazu [6, 11]. Existují publikace o pozitivním účinku retinoidů při léčbě mazové cystitidy u vislasů, ale podobné výsledky nebyly získány u psů jiných plemen. Syntetické retinoidy se podávají perorálně jednou nebo dvakrát denně v dávce 1 mg/kg, přičemž výsledky se očekávají do 6 týdnů. Pokud je dosaženo účinku, lze frekvenci podávání snížit. V jedné studii byl perorálně dvakrát denně použit vitamín A v dávkách 10 000 až 30 000 IU s klinickým zlepšením do 3 měsíců [13]. Je třeba poznamenat, že lékaři by si měli být vědomi toho, že dlouhodobé užívání kortikosteroidů a retinoidů s sebou nese potenciální riziko nežádoucích účinků, a proto nejsou léky volby, zejména pokud jsou účinné pouze částečně. Perorální podávání esenciálních mastných kyselin ve vysokých dávkách pravděpodobně zlepší klinický stav [14]. Léčba mazové adenitidy cyklosporinem A v dávce 5 mg/kg jednou denně se ukázala jako účinná, dobře snášená a bezpečná [9, 15]. Cyklosporin úspěšně redukuje perifolikulární zánětlivý infiltrát, který ničí mazové žlázy, zvyšuje procento vlasových folikulů a mazových žláz. Léčba v rané fázi onemocnění, kdy je stále přítomen zánět, je tedy účinnější než v chronických případech, kdy již došlo ke ztrátě všech mazových žláz a nejsou žádné známky zánětu. Zdá se, že mazové žlázy se mohou regenerovat pouze tehdy, když nejsou zcela zničeny. Při včasném použití cyklosporinu se klinický obraz (olupování, alopecie a kvalita srsti) zlepšuje během prvních 4 měsíců bez jakékoli další lokální léčby. Po uplynutí této doby lze frekvenci podávání snížit. Cyklosporin může také pomoci dosáhnout klinického zlepšení indukcí anagenu (fáze růstu vlasů) [9]. V multicentrické, placebem kontrolované klinické studii [15] byla hodnocena klinická účinnost perorálního cyklosporinu a lokální terapie jako samostatné léčby a v kombinaci. Autoři vzali v úvahu stupeň alopecie a šupinatění, stejně jako histologické změny. Jako lokální terapie byly použity šampony s kyselinou salicylovou/sírou nebo ethyllaktátem, dětské olejové masky a vodný sprej se 70% propylenglykolem. U psů ve všech třech skupinách bylo po 57 měsících terapie pozorováno zmenšení plochy alopecie z 81 % na 4 % a pokles olupování kůže. Navíc míra a stupeň vlivu na projevy mazové cystitidy byly stejné jak ve skupině psů užívajících cyklosporin, tak ve skupině užívající lokální léčbu jako jedinou metodu. Kombinované použití cyklosporinu a lokální terapie mělo synergický účinek, přičemž u psů v této skupině se plocha alopecie a stupeň šupinatění snižovaly rychleji.
Literatura
1. Dunstan RW, Hargis AM Diagnóza mazové adenitidy u psů plemene standardní pudl. In: Bonagura JD, ed. Kirkova současná veterinární terapie XII. Filadelfie: WB Saunders Co., 1995: 619–622. 2. Scott DW, Miller WH Jr., Griffin C.E. Mazová adenitida. V dermatologii malých zvířat. Mullerova a Kirkova dermatologie malých zvířat. 6. vydání. Filadelfie: WB Saunders Filadelfie: WB Saunders Co, 2001: 738–742. 3. Reichler IM, Hauser B, Schiller I, a kol. Mazová adenitida u Akity: klinická pozorování, histopatologie a dědičnost. Vet Dermatol. 2001; 12: 243-253. 4. Lavker RM, Bertolino A., Freeberg IM, Sun TT. Biology of Hair Follicles In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Fitzpatrickova dermatologie ve všeobecném lékařství. 6th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 2003: 148–159. 5. Rosser EJ, Dunstan RW, Brenn PT Mazová adenitida s hyperkeratózou u standardního pudla: diskuse 10 případů. J Am Anim Hosp Assoc. 1987; 23: 341-345. 6. Stewart LJ, White SD, Carpenter JL Isotretinoin v léčbě mazové adenitidy u dvou vizsl. J Am Anim Hosp Assoc. 1991; 27: 65-71. 7. Frazer M., Schick A., Lewis T., Jazic E. Sebaciózní adenitida u havanských psů: retrospektivní studie klinického obrazu a incidence. Vet Dermatol. 2011; 22(3): 267–274. 8. Linek M., Boss C., Haemmerling R., a kol. Účinky cyklosporinu A na klinické a histologické abnormality u psů s mazovou adenitidou. J Am Vet med Assoc. 2005; 226(1): 59–64. 9. Rybníček J., Affolter VK, Moore PF Mazová adenitida: imunohistologické vyšetření. In: Kwochka KW, Willemse T., Tscharner VC, eds. Pokroky ve veterinární dermatologii. Vol. 3. Oxford: Butterworth Heinemann. 19986 539-540. 10. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EL, Affolter VK Mazová adenitida. In: Gross TL, Ihrke PJ, eds. Kožní onemocnění psů a koček. 2. vydání. Blackwell Science, 2005: 186–188. 11. White SD, Rosychuk RA, Scott KV a kol. Mazová adenitida u psů a výsledky léčby isotretinoinem a etretinátem: 30 případů (1990–1994). J Am Vet Med Assoc. 1995; 207: 197-200. 12. Rosser E.J. Léčba mazových adenitid. In: Bonagura JD, Kirk RW, eds. Kirkova současná veterinární terapie XIII. Filadelfie: WB Saunders Co., 2000: 572–573. 13. DeManuelle T., Rothstein E. Potravinové alergie a kožní onemocnění související s výživou. In: Thoday KL, Foil CS, Bond R. eds. Pokroky ve veterinární dermatologii. Vol. 4. Oxford, Spojené království: Blackwell Science, 2002: 224–230. 14. Marshall C., Williams J. Obnovení růstu srsti, pružnosti kůže a odolnosti vůči bakteriální infekci po podání rybího oleje u psa s mazovou adenitidou. In: Tscharner VC, Halliwell REW, eds. Pokroky ve veterinární dermatologii. Vol. 1. Londýn: Bailliere Tindall, 1990: 446–447. 15. Lortz J., Favrot C., Mecklenburg L. a kol. Multicentrická placebem kontrolovaná klinická studie účinnosti perorálního cyklosporinu A v léčbě idiopatické mazové adenitidy u psů ve srovnání s konvenční topickou léčbou. Vet Dermatol. 
Původ takového onemocnění, jako je sterilní interdigitální furunkulóza u psů, stále není jasný. Podle některých hypotéz je výskyt tohoto onemocnění zánětlivou reakcí na triglyceridy a keratin, které se do kůže dostávají z zničených vlasových folikulů, podkoží a mazových žláz. Předpokládá se také, že tento stav se dále rozvíjí poté, co původní příčina onemocnění skončí. Stojí za zmínku, že k této nemoci jsou nejvíce náchylní zástupci plemen s krátkou srstí.
Onemocnění může být lokalizováno buď na jedné, nebo na několika končetinách. Toto onemocnění se projevuje ve formě vícečetných nebo jednotlivých papulí, hustých uzlů nebo útvarů. Bývá lokalizována v oblasti mezi prsty, doprovázena svěděním a bolestí, někdy i tvorbou vředů a píštělí, s hnisavým výtokem. V pokročilých případech se rozvíjí tkáňová fibróza. Léze mohou vymizet stejně spontánně, jako se objevily, jsou charakterizovány zesílením a zmírněním projevů onemocnění. Onemocnění může být komplikováno rozvojem sekundárních infekcí.
Někdy může být interdigitální furunkulóza u krátkosrstých psů způsobena atopickou dermatitidou. Příčinou tohoto onemocnění mohou být také „zarostlé“ chlupy mezi prsty zvířat.
Diagnóza
Sterilní interdigitální furunkulózu je nutné odlišit od demodikózy, kožních infekcí, celulitidy, neoplazie, dermatofytů, bakteriální pododermatitidy a autoimunitních kožních onemocnění.
Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, údajů z cytologických a histologických studií a vyloučení diferenciálních diagnóz. Mikrobiologické vyšetření většinou nezachytí mikroorganismy (kromě případů sekundární infekce).
Léčba
V první řadě je nutné se ujistit, že byla zjištěna a odstraněna příčina, která způsobila rozvoj tohoto onemocnění.
Pokud dojde k sekundární infekci, je předepsána dlouhodobá (nejméně jeden a půl měsíce) antibiotická terapie.
Jednotlivé léze lze odstranit chirurgicky nebo pomocí laseru.
Čisticí ubrousky obsahující chlorhexidin a další antimikrobiální látky mohou pomoci kontrolovat šíření nemocí. Pro urychlení zotavení se navíc poškozené folikuly a zarostlé chloupky odstraňují chirurgicky nebo pomocí laseru.
Při tvorbě cyst se lokálně používá dimethylsulfoxid s enrofloxacinem a steroidy. Důležité je odstranit zarostlé chloupky.
U některých pacientů se podáním niacinamidu a tetracyklinu dosáhne uzdravení. Účinnost léčby bude indikována pozitivní dynamikou po měsíci a půl kurzu. Léčba je dlouhodobá.
V některých případech je předepsán doxycyklin (nebo tetracyklin) a také cyklosporin, někdy s přídavkem ketokonazolu. Po dosažení pozitivního účinku se dávka sníží na minimum účinné.
U případů, které nelze léčit chirurgicky, lze použít glukokortikosteroidy. Zlepšení by mělo nastat do dvou týdnů, poté se dávka léku postupně snižuje na minimum účinné. V konečném důsledku vám váš zdravotní stav může umožnit přestat užívat drogu. Pokud dojde k sekundární infekci, je třeba je léčit poměrně agresivně.
K udržení stavu remise může být nutná medikace po celý život zvířete.
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Varšavská dálnice, 125 budova 1. tel. 8 (499) 372-27-37
Korotenko Ljubov Dmitrievna
Vedoucí lékař, endokrinolog, nefrolog
Přečtěte si recenze o našem veterinárním centru.
Zavolejte na číslo 8 (495) 241 64 95 a objednejte se na konzultaci již nyní.
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Dálnice Varshavskoe, 125 budova 1.
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Dálnice Varshavskoe, 125 budova 1.
