Autoři): V.S. Gerke, Ph.D., veterinární lékař / V. Gerke, PhD, MVDr
Organizace: CJSC “Síť veterinárních klinik”, Petrohrad / “Síť veterinárních klinik”, St. Petrohrad
Časopis: č. 3 – 2014
MDT 619:616.005.755:636.8 Klíčová slova: tromboembolismus, embolie, hemokoagulace, tvorba trombů, trombóza, městnavé srdeční selhání, antikoagulancia, antiagregancia, krevní destičky, aspirin, klopidogrel, warfarin Klíčová slova: tromboembolie, embolie, hemokoagulace, krevní sraženiny, trombóza, městnavé srdeční selhání, antikoagulancia, protidestičkové látky, krevní destičky, aspirin, klopidogrel, warfarin Anotace Tromboembolismus (TE) je syndrom akutních oběhových poruch v důsledku embolizace tepny trombem vytvořeným v žilním řečišti. Je charakterizován rozvojem akutní ischemie všech tkání umístěných pod embolem. TE je běžnou a nejnebezpečnější komplikací městnavého srdečního selhání u koček. Epizodě tromboembolie předchází nadměrná tvorba krevních sraženin v žilách, kde hlavním mechanismem hemokoagulace jsou plazmatické faktory pro tvorbu fibrinové sraženiny. V případě arteriální TE se v místě trombu přidávají destičkové faktory, které vedou k fixaci embolu a další trombóze tepny pod místem uzávěru. Základem léčby u koček s TE je rychlá obnova hemodynamiky, pro kterou je nutné zmírnit bolestivý syndrom a provést infuzní terapii koloidními roztoky ke zlepšení reologických vlastností krve. Pouze na pozadí této léčby se používají přímá antikoagulancia a případně trombolytická léčiva. K prevenci TE u chronického srdečního selhání při projevech stagnace a také k prevenci relapsů TE se používají nepřímá antikoagulancia – kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, warfarin. Preskripce antikoagulancií je odůvodněna teoretickými údaji, ale jejich účinnost u koček zatím nemá jednoznačné důkazy. Shrnutí Tromboembolismus (TE) je syndrom akutních oběhových poruch v důsledku embolizace tepny. Zatímco v žilách se tvoří sraženiny. Embolus vede k akutní ischemii. Tromboembolismus je nejčastější a nejzávažnější komplikací městnavého srdečního selhání u koček. Faktory tvorby krevních sraženin v plazmě fibrinu jsou hlavním mechanismem srážení krve, vedou ke vzniku krevní sraženiny v žíle. V místě umístění trombu se aktivují destičkové faktory, takže embolus fixován v tepně. Pod místem uzávěru se tak rozvine arteriální trombóza. Při léčbě koček s TE je potřeba co nejdříve snížit bolest a obnovit hemodynamiku. Pro zlepšení reologických vlastností krve by měla být provedena infuzní terapie s použitím koloidního roztoku. Spolu s infuzní terapií lze podávat přímá antikoagulancia a trombolytika. K prevenci TE u pacientů s chronickým srdečním selháním se známkami městnání, jakož i k prevenci recidivy TE použít nepřímá antikoagulancia – aspirin, klopidogrel, warfarin. Antikoagulační léky odůvodňují teoretická data, ale jejich přínos u koček zatím nemá definitivní důkazy. Poprvé v roce 1856 R. Virchow představil pojem „embolie“ a teoreticky doložil embolickou obstrukci tepen. Virchowova triáda trombózy (zpomalení průtoku krve, změna či poškození vnitřní výstelky cévy a zvýšení krevní srážlivosti) si stále zachovává patogenetický význam. Tromboembolismus (TE) je syndrom akutních oběhových poruch v důsledku embolizace (úplného nebo částečného ucpání) tepny krevní sraženinou, obvykle tvořenou v žilním řečišti. Když se vytvoří krevní sraženina v plicních žilách (v plicním oběhu), dochází k embolizaci v tepnách systémového oběhu. Na druhé straně, když dojde k trombóze vena cava, embolus vstupuje do plicních tepen. Je charakterizován rozvojem akutní ischemie všech tkání umístěných pod embolem. V ischemické zóně dochází k uvolňování biologicky aktivních látek, které je doprovázeno syndromem bolesti a následnými poruchami v nervové tkáni, což charakterizuje tvorbu neurologických příznaků. Podle K. Borgeat, J. Wright a kol. (2014) na základě retrospektivní studie za období 2004-2012. Epizody TE byly hlášeny u přibližně 0,3 % všech koček pozorovaných na veterinární klinice. Úmrtnost byla 58–73 % během prvních 24 hodin a mezi kočkami, které přežily první den, polovina zemřela během prvního týdne. Tyto údaje ukazují závažnost stavu těchto pacientů a závažnost problému tromboembolie obecně a potřebu vyvinout nejúčinnější prostředky léčby a prevence. V klinické praxi je za hlavní predisponující faktor pro TE u koček považována dilatace levé síně. To se vysvětluje vývojem stagnujících změn v plicních žilách, což vede k nerovnováze koagulačních a antikoagulačních systémů krve. Některé základy hemokoagulace Na tvorbě trombu se podílejí dvě úzce propojené dráhy: krevní destičky a plazma. K aktivaci krevních destiček dochází interakcí odpovídajících receptorů na jejich membráně s kolagenem subendoteliální vrstvy a také působením tromboxanů syntetizovaných v poškozeném endotelu a v již aktivovaných krevních destičkách. Aktivní krevní destičky zase podléhají aglutinaci a tvoří krevní sraženinu. Plazmatický mechanismus má vnější a vnitřní aktivační cestu. Aktivace kaskády krevních koagulačních reakcí může být způsobena poškozením endoteliálních buněk s uvolněním tkáňového tromboplastinu. Mechanické poškození a kontakt krve se subendoteliální vrstvou cévy aktivuje Hagemanův faktor. Poškození a smrt endoteliálních buněk s uvolněním lysozomálních proteáz také zvyšuje riziko trombózy, protože tyto proteázy mají enzymatickou aktivitu podobnou Prower-Stewartově faktoru a trombinu (serinové proteázy). Vztah mezi mechanismy krevních destiček a plazmy je následující. Aktivní Hagemanův faktor, trombin a samotný fibrin spolu s kolagenem způsobují aktivaci krevních destiček a krevní destičky zase při aktivaci uvolňují tkáňový tromboplastin a membrána aktivovaných krevních destiček podporuje fixaci a polymeraci fibrinových monomerů. Na základě prevalence trombocytárního faktoru nebo plazmatického trombového faktoru lze usuzovat na místo aktivace krevního koagulačního systému. Je tedy známo, že v arteriálním řečišti za podmínek aktivního průtoku krve je hlavním mechanismem aglutinace krevních destiček (tvorba „bílého trombu“) a v žilním řečišti převažuje tvorba fibrinu. Patogeneze tromboembolie a úloha CHF Aktivace neurohumorálních mechanismů zvyšování krevního tlaku (sympatikus-adrenální systém, renin-angiotensin-aldosteronový systém, vazopresin-aldosteronový systém aj.) a inhibice přirozených antihypertenzních mechanismů (natriuretický peptid, endotelin, NO aj.) jsou základem patogeneze chronické srdeční nedostatečnosti. Stejné mechanismy vedou k remodelaci cévní stěny. Hypertrofie a fibróza membrány hladkého svalstva cévy narušuje trofismus endotelu. Rozvíjí se syndrom endoteliální dysfunkce, nedostatečná syntéza vaskulárních intimálních složek a poruchy metabolismu heparinu. To vede k odumírání endoteliálních buněk, kontaktu krve se subendoteliální vrstvou, s kolagenem, to způsobuje zvýšení krevní srážlivosti s převažující aktivací plazmatických hemokoagulačních faktorů. S rozvojem stagnujících procesů klesá rychlost průtoku krve v žilním řečišti, což je také příznivý faktor pro spontánní tvorbu trombů v žilách a hromadění „volných“ krevních sraženin. Nefixované „volné“ krevní sraženiny podle principu „víření“ jsou zadržovány především v ouškach síní. Téměř jakékoli kolísání tlaku, dokonce i jednoduchá změna těla v prostoru, může vyvolat migraci takových krevních sraženin. Místo, kde trombus uzavře tepnu, závisí na velikosti samotné sraženiny. Při tromboembolii probíhají dva patologické procesy: mechanická obstrukce cévního řečiště a humorální poruchy v důsledku uvolňování biologicky aktivních látek – tromboxanů, serotoninu, histaminu, kalikreinu atd. Porucha prokrvení v oblasti pod uzávěrem vede k akutní hypoxii a ischemii, která způsobuje dodatečné uvolňování biologicky aktivních látek z ischemických tkání. To vše vede k rozvoji začarovaného kruhu při poruchách koagulačního a antikoagulačního systému, hlubokém ischemickém poškození, poruchách mikrocirkulace, šoku, kómatu a smrti celého organismu. Klinický obraz a prognóza Tromboembolismus je charakterizován náhlostí. V naprosté většině případů je pozorována vokalizace, protože kočky mají silné bolesti. Známky se vyvíjejí velmi rychle. Těžká deprese, komplex neurologických poruch. Rozvoj neurologických příznaků u TE je založen na ischemickém poškození nervové tkáně jako nejcitlivější na nedostatek kyslíku. Ve všech případech TE jsme pozorovali parézu a paralýzu s příznaky poškození dolních motorických neuronů (ochablá paralýza). Oslabené nebo chybějící reflexy, snížená nebo chybějící citlivost na bolest. Rozlišují se monoparézy, paraparézy a tetraparézy. Vzhledem k tomu, že nervová tkáň je na ischemické poškození nejcitlivější, lze závažnost stavu a okamžitou prognózu posoudit podle prevalence a stupně neurologických poruch. Monoparéza tedy naznačuje, že došlo k okluzi jedné stehenní tepny (nebo méně často axilární tepny, pokud je postižena přední končetina). Paraparéza se rozvíjí hlavně tehdy, když je embolus lokalizován v oblasti aortální bifurkace s uzávěrem obou femorálních tepen. Tetraparéza je nejtěžší stav, téměř vždy první den smrtelný. Při pitvě je v takových případech nalezen trombus v hrudní části aorty, vždy se jedná o velký trombus, v některých případech je částečně v aortě a část ještě neopustila dutinu levé komory. Podle stupně neurologických poruch rozlišujeme tři skupiny koček s TE: Skupina 1: poruchy krevního oběhu – částečně kompenzované, stupeň ischemie – lehký. Neurologické poruchy 1-3 stupně. Prognóza pro taková zvířata je spíše příznivá. Možné je i spontánní obnovení krevního oběhu. Skupina 2: krevní oběh – subkompenzovaný, stupeň ischemie – průměr. Neurologické poruchy 3-4 stupně. Při léčbě je míra přežití 70-80%. Až 30 % se může uzdravit samo, bez léčby. Obnova funkce nervového systému je často neúplná. Skupina 3: krevní oběh – dekompenzovaný, stupeň ischemie – těžký, gangréna. Neurologické poruchy 5. stupně. Vysoká letalita. Ojedinělé případy přežití během léčby v prvních dnech byly buď komplikovány těžkým renálním selháním nebo recidivujícím tromboembolismem s obrazem tetraparézy. Stojí za zmínku, že potíže mohou nastat při diagnostice pátého stupně neurologických poruch u TE, protože pacient pociťuje silnou bolest, která může narušovat stanovení citlivosti na hlubokou bolest v postižených končetinách. Léčba Léčba koček s epizodou tromboembolie by měla být založena na znalosti patogeneze tohoto stavu a klinickém obrazu. První věc, kterou musíte udělat, je zmírnit bolest. Při užívání léků proti bolesti je nutné provádět infuzní terapii založenou na použití koloidů, protože tyto roztoky ovlivňují reologické vlastnosti krve. Právě tišení bolesti a infuzní terapie koloidními roztoky jsou základem v léčbě koček s TE. Vzhledem k tomu, že embolus jako trombus může aktivovat krevní destičky a způsobit další trombózu v místě své lokalizace, je důležité používat přímá antikoagulancia – hepariny (nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný heparin). První den tromboembolické epizody je opodstatněné použití fibrinolytické terapie. Streptokináza – intravenózní bolus 15000 25000-20 40 jednotek na 5-30 ml 5000% glukózy po dobu 10000 minut, poté konstantní infuze rychlostí XNUMX XNUMX-XNUMX XNUMX jednotek/hod. Se zlepšením stavu pacienta a stabilizací hemodynamiky se provádí doplňková diagnostika a vývoj základní léčby komplikací a vlastně i srdečního selhání. Prevence K prevenci TE u koček s chronickým srdečním selháním a především u koček s HCM, stejně jako k prevenci relapsů TE, je nutné použití nepřímých antikoagulancií. Z této skupiny léků budeme uvažovat několik zástupců: kumarinová antikoagulancia – warfarin, antiagregancia (antiagregační léky) – aspirin (kyselina acetylsalicylová) a klopidogrel. Všechny tyto léky snižují činnost systému srážení krve, ale jejich mechanismus účinku je zásadně odlišný. Kyselina acetylsalicylová (aspirin) je nesteroidní protizánětlivé léčivo. Jeho působení je založeno na nevratné blokádě trombocytární cyklooxygenázy. V důsledku toho je blokována syntéza tromboxanů a snížena aglutinace krevních destiček. V humánní medicíně byla prokázána účinnost aspirinu v prevenci arteriální trombózy při ateroskleróze a po chirurgické manipulaci s tepnami (bypass). Jednoznačná data o účinnosti aspirinu ve veterinární praxi jsme nenašli. Veterinární kardiologové předepisují aspirin k prevenci TE u koček, ale nebyly publikovány žádné cílené studie zkoumající jeho účinnost. Clopidogrel (Plavix, Zilt aj.) – stejně jako aspirin, je protidestičková látka, poskytující protidestičkový účinek. Klopidogrel je inhibitor receptorů na membráně krevních destiček, který inhibuje schopnost membrány krevních destiček interagovat a aktivovat se. V humánní medicíně se klopidogrel doporučuje předepisovat v kombinaci s aspirinem, protože zvyšuje účinnost posledně jmenovaného a zabraňuje „paradoxní“ reakci na kyselinu acetylsalicylovou (aspirin je neselektivní blokátor COX, spolu s tvorbou tromboxanů v krevních destičkách je inhibována syntéza prostaglandinů v endotelu a u lidí v reakci na to byly hlášeny případy reverzní reakce na aspirin – spontánní aglutinace krevních destiček) [2]. Stejně jako u aspirinu je klopidogrel hojně využíván ve veterinární praxi, ale cílené studie zkoumající jeho účinnost nebyly publikovány. Účinnost aspirinu a klopidogrelu lze dnes posuzovat téměř pouze podle výsledků retrospektivní analýzy K. Borgeata, J. Wrighta a kol. (2014), ve kterém autoři uvádějí, že epizody TE během léčby aspirinem a klopidogrelem měly lepší prognózu. I když sami autoři zaznamenávají nízkou statistickou významnost [6]. Možná účinnost kombinace aspirinu a klopidogrelu u TE může vycházet z toho, že po oddálení embolu v tepně antiagregační léky brání fixaci tohoto embolu a zabraňují sekundární trombóze tepny pod místem uzávěru. Aspirin pro kočky se předepisuje v dávce 4-5 mg/kg (tj. 20-25 mg na kočku) jednou za 1 dny. Clopidogrel – 3-3 mg/kg 4krát denně. Základem pro předepisování těchto léků je přítomnost známek městnavého srdečního selhání (zvětšení levé síně, rozšíření plicních žil atd.). Kumarinová antikoagulancia (warfarin, finilin) jsou antivitaminové látky. Způsobují inaktivaci koagulačních faktorů krve závislých na vitaminu K, čímž blokují plazmatické hemokoagulační mechanismy. Právě tyto léky budou účinné v prevenci tvorby žilního trombu, hromadění krevních sraženin, a tedy tromboembolie. Nevýhodou těchto léků je nutnost přísně pravidelné kontroly hemokoagulace. Riziko spontánního krvácení je příliš velké. Máme opakované zkušenosti s úspěšným nasazením warfarinu k prevenci relapsů TE. Během užívání warfarinu jsme nezaznamenali žádné epizody tromboembolie. Stav hemokoagulace byl hodnocen podle doby tvorby trombu metodou Lee-White. Ale stojí za zmínku, že z 1 pacientů léčených warfarinem déle než 5 rok měli tři krvácivé epizody (nedostatečná kontrola a úprava dávky léku). Warfarin jsme použili podle následujícího schématu: začít užívat warfarin jeden den před vysazením heparinů po epizodě TE; první tři dávky jsou 1 mg/kg 0,2krát denně. Třetí den léčby nezapomeňte zkontrolovat srážlivost. Zpravidla by měla být od čtvrtého dne dávka snížena 1krát. Hemokoagulace se sleduje 2x týdně do ustálení dávky, poté 1x měsíčně. Ze všeho výše uvedeného vyplývá, že použití kumarinových antikoagulancií pro prevenci recidivující TE u koček má teoretické opodstatnění a mělo by být nejúčinnější. S užíváním warfarinu máme pozitivní zkušenosti. Ale vzhledem k nebezpečnosti a složitosti použití tohoto léku ve veterinární medicíně nemůžeme doporučit warfarin pro použití v praktické praxi. Užívání aspirinu a klopidogrelu v kombinaci nebo samostatně je odůvodněno informacemi o zvýšeném přežití v případě TE, ale účinnost těchto léků v prevenci tromboembolie samotné je diskutabilní i teoreticky, protože snížení aktivity krevních destiček nesnižuje žilní hemokoagulaci. Doufám, že praxe a statistiky mé pochybnosti vyvrátí a prokáží alespoň malou, ale účinnou prevenci TE, protože užívání těchto léků je celkem pohodlné a relativně bezpečné. Literatura 1. Martin M.V.S., Corcoran B.M., Kardiorespirační onemocnění psů a koček. M., „Aquarium-Print“, 2004, 496 s. 2. Metelitsa V.I., Příručka klinické farmakologie kardiovaskulárních léků. – 2. vyd., Petrohrad, 2002 – 926 s. 3. Patologická fyziologie. Edited by Ado A.D., Novitsky V.V., Tomsk, 1994, 468 s. 4. Kirkův moderní kurz veterinární medicíny./ Trans. z angličtiny – M., “Aquarium-Print”, 2005., 1376 s. 5. Sotnikov V.V., Gerke V.S., Andreev A.A., Tromboembolismus. — Sborník článků „Aktuální problémy veterinární medicíny“, St. Petersburg, 2004, s. 66. 6. Arteriální tromboembolismus u 250 koček ve všeobecné praxi 2004-2012 – Borgeat – Journal of Veterinary Internal Medicine. Ročník 28, číslo 1, strany 102-108, leden / únor 2014. 
1(65) — Časopis VetPharma 2025
1 (62) -2024 časopis VetPharma
1(58), 2023 VetPharma Journal
№3-4 (57) – 2022 VetPharma Magazine
Vítejte na stránkách veterinárního zpravodaje pro psovody a veterináře.
Zde můžete získat informace o našich produktech a také odpovědi na jakékoli vaše dotazy.
Docela často se jedná o poruchu krevní oběh u koček je spojena s rozvojem tromboembolie. Jedná se o akutní narušení průtoku krve v důsledku ucpání tepny trombem. V některých případech dochází k okamžité smrti zvířete. Lumen cévy je uzavřen krevní sraženinou. Z sraženiny se odlupují malé mikrotromby. Jejich šíření vede k narušení přirozeného průtoku krve. Současně dochází k zánětu, který rozpouští tromby. To také představuje nebezpečí pro život zvířete.
Příčiny onemocnění
Následující důvody mohou vést k tvorbě krevní sraženiny v těle kočky:
1. Porušení integrity cévní stěny.
2. Uvolňování trávicích enzymů do krevního oběhu.
3. Porucha antikoagulačního systému.
Vznik tohoto onemocnění je podmíněn zpomaleným průtokem krve, poruchami rytmu, jako je fibrilace síní a hypertrofie levé síně. Určitou roli hrají i humorální poruchy a diabetes mellitus u koček (uvolňování látek, jako je histamin, kalikrein, tromboxany a serotonin). Šok, komplikované březí, chirurgický zákrok, alergické reakce a nevhodné užívání léků predisponují k tromboembolii.
Nejčastější příčinou tromboembolie u koček je srdeční selhání. Jeho chronická forma je indikací k celoživotnímu podávání antikoagulancií. Tato patologie se vyznačuje vysokým rizikem relapsu.
Klinický obraz patologie
Průběh tromboembolie u koček je náhlý. Kočka je depresivní. Charakteristické jsou neurologické poruchy. Výskyt těchto příznaků je spojen s poškozením nervové tkáně. Několik minut po ucpání tepny dochází k ischemii. To platí zejména pro míchu. Vnější neurologické poruchy svědčí o stupni vývoje onemocnění. Může se objevit paréza a paralýza. Charakteristická je téměř úplná absence citlivosti na bolest.
Diagnóza onemocnění
K diagnostice tromboembolie u koček se provádějí neurologická vyšetření, laboratorní testy a celkové vyšetření. Dále se doporučuje provedení radiokontrastní angiografie. U tohoto onemocnění je tato metoda považována za nejpřesnější. Doporučuje se také provést kardiologické a ultrazvukové vyšetření cév.
Лечение заболевания <br /><img data-src=»https://vetww.com/storage/SCContent/164/%D0%BA%D0%BE%D1%88%D0%B0%D1%87%D1%8C%D1%8F_%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C.png» width=»» height=»» />
Cílem léčby tromboembolie u koček je obnovit koronární průtok krve a zabránit progresi onemocnění. Pro stabilizaci objemu cirkulující krve je indikována masivní infuzní terapie. K rozpuštění trombu se používají trombolytika (altepláza). Tato činidla pomáhají snižovat intravaskulární tlak.
Chirurgická léčba je zaměřena na odstranění cévního trombu. Aorta se otevře a trombus se odstraní proudem krve, po čemž následuje sešití cévy. Obtížnost provedení operace spočívá v předčasném doručení zvířete do veterinárního zařízení.
Vysoká úmrtnost koček s tímto onemocněním je spojena se vstupem produktů ischemického rozpadu do krevního oběhu a rozvojem závažných patologických změn ve funkci orgánů.
Prevence tromboembolie u koček
Aby se zabránilo rozvoji této patologie, doporučuje se provádět pravidelná vyšetření a neurologické studie koček s diagnostikovaným srdečním selháním.
