Crohnova nemoc (CD) patří do skupiny zánětlivých onemocnění střev (IBD) a je chronickým recidivujícím onemocněním gastrointestinálního traktu neznámé etiologie, charakterizované transmurálním, segmentálním, granulomatózním zánětem. CD nejčastěji postihuje terminální ileum nebo ileocekální oblast, ale může se vyskytovat v celém gastrointestinálním traktu [1]. Vzhledem k tomu, že etiologie onemocnění zůstává nejasná a patogeneze má imunitně zprostředkovaný mechanismus, je terapie zaměřena především na potlačení zánětlivé reakce. Cílem léčby je dosažení a udržení stabilní klinické a endoskopické remise, snížení výskytu komplikací a chirurgických výkonů [2], což vyžaduje zohlednění účinnosti a bezpečnosti léků při jejich předepisování.
Léčebné režimy pro CD
Volba adekvátní léčebné metody by měla být založena na účinnosti a bezpečnosti každého jednotlivého léku a jejich kombinace, předchozí odpovědi na léčbu (zejména pokud jde o relaps, steroid-dependentní nebo steroid-rezistentní onemocnění), jakož i přítomnosti extraintestinálních projevů a komplikací. Různé léky se uvolňují v různých částech gastrointestinálního traktu, a proto mohou mít lokalizovaný účinek (mesalazin, budesonid), a proto je výběr léku v každém případě individuální. Volba terapie závisí na lokalizaci léze, závažnosti ataky a průběhu onemocnění [3]. K navození a udržení remise se také podávají různé léčby. K jeho vyvolání v závislosti na lokalizaci a závažnosti léze kortikosteroidy, preparáty kyseliny 5-aminosalicylové (5-ASA, i když jejich účinnost je omezená) [4], antibakteriální léky (jejich role také není dostatečně jasná) [5] , používají se imunosupresiva a biologická léčba. Pro udržení remise jsou hlavními léky imunosupresiva [6] a biologická léčiva a použití léků 5-ASA je omezené [3].
Výsledky velké kohortové studie provedené ve Skandinávii [7] ukazují, že ze všech pacientů léčených 5-ASA a kortikosteroidy dosáhlo 13 % stabilní remise, 20 % zaznamenalo exacerbaci do 1 roku po terapii, u 67 % nemoc získala chronický, často recidivující průběh, v 5 % se stal kontinuálním.
Při nedostatečně účinné terapii CD progreduje ze zánětlivé nekomplikované formy do komplikované (strikturující nebo penetrující), proto je nejdůležitějším úkolem výběr účinné terapie od okamžiku diagnózy onemocnění. V současné době existují dvě léčebné strategie (terapie): „step-up“ terapie a „top-down“. „Stup-up“ terapie zahrnuje zahájení léčby kortikosteroidy a léky 5-ASA, a pokud jsou neúčinné, další předepisování imunosupresiv a biologických léků, přičemž s nimi začíná terapie „shora dolů“ [8]. Nicméně otázka, která terapeutická strategie je výhodnější, je nadále diskutována [9]. Mezi biologická léčiva ze skupiny blokátorů cytokinů, která jsou v klinické praxi nejčastěji používána, patří blokátory tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α). TNF-α indukuje buněčnou proliferaci a diferenciaci, ovlivňuje buněčnou adhezi a stimuluje cytokinové signály genové exprese. Inhibice TNF-α je účinnou terapeutickou možností pro pacienty s CD, která je refrakterní na jinou léčbu [10]. Ve většině evropských zemí jsou pro léčbu CD registrovány dva léky ze skupiny blokátorů TNF-α: infliximab a adalimumab [11], což jsou monoklonální protilátky proti TNF-α. Infliximab je chimérická protilátka skládající se z lidské a myší složky určená k intravenóznímu podání, zatímco adalimumab je plně lidská monoklonální protilátka, která se podává subkutánně [12]. Mechanismus účinku není zcela jasný, je však známo, že vzhledem ke svým strukturním znakům se tato léčiva liší farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi [13].
Odpověď na léčbu anti-TNF léky
Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie SONIC porovnávala monoterapii infliximabem nebo azathioprinem a kombinovanou léčbu těmito dvěma léky u 508 pacientů se středně těžkou až těžkou CD, kteří dříve neužívali imunosupresiva ani biologická léčiva [14]. Všichni pacienti byli randomizováni do tří skupin. Pacienti ze skupiny 1 dostávali infliximab intravenózně v dávce 5 mg/kg dne 0.
6. týden a dále každých 8 týdnů a placebo kapsle, 2. – kapsle azathioprinu v dávce 2,5 mg/kg denně a infuze placeba ve standardním režimu, 3. – kombinovaná léčba dvěma léky ve standardním dávkování a režimu. Studie trvala 30 týdnů a mohla být prodloužena na 50 týdnů. Ze 169 pacientů užívajících kombinovanou léčbu bylo do 26. týdne (primární cílový bod) 96 (56,8 %) v remisi bez steroidů, 75 (44,4 %) ze 169 pacientů užívajících samotný infliximab (p = 0,02) a 51 (30,0 % ) ze 170 pacientů užívajících pouze azathioprin (str
