O brachycefalickém obstrukčním syndromu, příčinách jeho vzniku, stádiích vývoje a léčbě jsme hovořili s předním chirurgem, endochirurgem Biocontrol, Levem Valerievichem Golubem.
– Takže, brachycefalický syndrom. co to je?
— Brachycefalický obstrukční syndrom. Je to obstrukční, z latinského obstructio – překážka, překážka, protože toto slovo dodává a vysvětluje závažnost tohoto stavu. Brachy – krátké, cephalo – týkající se hlavy. Dohromady to znamená zkrácenou lebku, přesněji řečeno zkrácenou obličejovou část lebky.
Tento syndrom znamená, že zvíře má překážku ve vzduchu, který může dýchat.
— Jaká plemena jsou brachycefalická a mají predispozici k tomuto syndromu?
— Francouzští a angličtí buldoci jsou pravděpodobně na prvním místě. Dále následují mopsové a další plemena: gryfové, shih tzus, pekingéci, bostonští teriéři.
Labradoři jsou mezocefaličtí, to znamená, že jejich obličejová část lebky není krátká, ale střední. Ale mají také problémy, i když jsou méně výrazné než u francouzských nebo anglických buldočků.
Tento syndrom se vyskytuje u špiců, yorků, čivav, stejně jako u boxerů, bulmastifů a kupodivu u bordeauxských dog.
— Jak vzniká a rozvíjí se brachycefalický obstrukční syndrom?
— Jeho vývoj lze přirovnat ke sněhové kouli. Začíná to jednoduše – pes má dušnost, sípe a chrápe a pak je to čím dál složitější.
Úplně první, co můžeme vidět, kde začíná brachycefalický obstrukční syndrom, je zúžení nosních dírek. Úzké nosní dírky jsou jedním z prvních faktorů, které mohou dále vést k rozvoji všech dalších patologií spojených s tímto syndromem.
Problémy postupně narůstají. V první fázi vidíme aberantní turbináty (aberantní – odchylující se od normálního stavu) s obstrukcí. Jsou to skořápky, které mají lidé a zvířata, a když se stanou aberantními, znamená to, že vypadnou do choanae (vnitřních nosních otvorů) a částečně zablokují lumen.
Ve druhém stadiu zaznamenáváme dynamický nazofaryngeální kolaps. Zde vstoupí v platnost fyzikální zákony, totiž Venturiho jev. Úzká místa způsobují zrychlené proudění vzduchu, což snižuje tlak. Kvůli tomu se stěny zhroutí.
Třetím stupněm vývoje syndromu je hyperplazie měkkého patra v délce i tloušťce. Mnoho lidí si myslí, že měkké patro se prodlužuje a je tedy problémem. Ve skutečnosti tomu tak není vždy. To znamená, že patro se kromě prodloužení také zahušťuje. A někdy se neprodlužuje, ale jednoduše se zahušťuje a nasofaryngeální průchod se zužuje.
Další fází vývoje je everze hrtanových vaků.
Pak se rozvine kolaps hrtanu – zákony aerodynamiky opět fungují. Rozdíl v proudění vzduchu vede ke kolapsu.
Šestým stupněm je laryngeální hyperplazie a ztluštění, prolaps podélné dorzální membrány. Průdušnice má tvrdou část, která se skládá z chrupavčitých prstenců, a podélnou membránu, která je spojuje. Ztlušťuje a prolapsuje (propadá se) do lumen. Díky tomu dochází i ke kolapsu.
Co se ještě často děje: gastroezofageální refluxní choroba. Pokud dojde k tlakovému rozdílu v hrudní a břišní dutině, když se pes snaží dýchat, může být část žaludku vtažena do dolního jícnu a v důsledku toho je žaludeční šťáva a kyselina vhozeny do jícnu. Často to pozorujeme u brachycefaliků: dýchají, kašlou, říhají, mohou regurgitovat a na tomto pozadí můžeme předpokládat gastrointestinální poruchy. Ano, mohlo by se jednat o žaludeční potíže, ale v první řadě je u mladého psa s takovými příznaky nutné vyloučit brachycefalický syndrom.
Poslední fází je kolaps průdušek.
— Jak a kdy se stanoví diagnóza „brachycefalického obstrukčního syndromu“?
– Přibližně v osmdesáti procentech případů je diagnóza jasná na základě plemene a anamnézy. Pokud na recepci uvidíme udýchaného francouzského buldočka, šest nebo sedm let, můžeme rozhodně předpokládat, že se jedná o BCS. Protože projevy všech znamení začínají právě ve věku šesti nebo sedmi let.
– Ne dříve?
– Mluvím o jasném projevu symptomů. Samotná nemoc samozřejmě začíná mnohem dříve. To je právě ten faktor, kdy je těžké přesvědčit majitele o tom, co je potřeba se psem udělat už v dětství. Protože majitelé si myslí: no, takhle dýchají všichni francouzští buldočci. Zdá se, že je dokonce legrační, že pes chrápe. Ale ve skutečnosti už to jsou předpoklady, že se stav může v budoucnu zhoršit.
— Takže normálně by žádný mladý pes neměl chrápat?
– Takže ani samotné chrápání není důvodem k dojetí, ale důvodem k návštěvě veterinárního lékaře?
– Ano, to je důvod ke konzultaci s odborníkem.
— Jak se takový pacient vyšetřuje?
— Co je syndrom? Jedná se o komplex symptomů. A zde příznaky pocházejí z různých částí a různých orgánů. Ve skutečnosti jsme se na tuto sněhovou kouli dívali takto, počínaje nosními dírkami a dále nosní dutinou, nosohltanem, hrtanem, průduškami a refluxní chorobou.
Čili toto vše je potřeba prozkoumat, abychom podali ucelený obraz o tom, co se s pejskem aktuálně děje, a kde můžeme stav napravit. A pokud to neuděláme, určitě nám něco unikne a výsledek naší nápravy nebude, řekněme, zcela účinný. Pokud pacienta dále nevyšetřujeme, můžeme dostat recidivy nebo jiné problémy.
— Kde začíná vyšetření?
– Z odběru anamnézy. Hlavním příznakem je startér. Ve vědě se tomu říká, ale mezi lidmi se tomu říká chrápání. Nezaměňovat se striderem – tak se nazývá pískavý zvuk způsobený obrnou hrtanu.
Druhý příznak. Dispnoe – dýchací problémy. Objeví se i při mírném zatížení. Štěkal, trochu se rozběhl a je to, už nemůže normálně dýchat, ale stojí s roztaženými končetinami do stran a těžce dýchá.
Co jiného? Nesnášenlivost cvičení, přehřátí při zvýšených teplotách a synkopa jsou stavy, kdy se zvíře stane tak hypoxickým nebo přehřátým, že omdlí a pak se probudí. Jakýsi ochranný mechanismus v těle.
Proč se přehřívají? Protože si pes zajišťuje chlazení v těle především ústy. A pokud dojde k narušení výměny vzduchu, pak samozřejmě teplota začne stoupat.
— Jaké patologie mohou doprovázet a vyvolávat příznaky BCS?
– Obezita. První faktor na světě mezi brachycefaliky, který komplikuje průběh celé této patologie. Klinické příznaky BCS se mohou objevit u zvířat v raném věku, pokud se objeví známky obezity. Protože krátké krky, malé lebky, to vše stlačuje měkké tkáně krku a vede k zúžení už tak úzkého prostoru pro proudění vzduchu.
Nadměrná fyzická aktivita. Psům, kteří již mají tento syndrom, který se projevuje i při lehké zátěži, by se neměla nadměrně zatěžovat.
Zvýšení okolní teploty. To je třeba mít na paměti: léto je obdobím, kdy to mají zvířata s brachycefalickým syndromem obzvlášť těžké.
Stresové situace, včetně cestování letadlem. Proč mnoho leteckých společností po celém světě zakazuje létat brachycefalickým lidem? Protože se dusí stresem a umírají.
— Jak můžete svému mazlíčkovi pomoci při exacerbaci brachycefalického obstrukčního syndromu?
— První pomoc při příznacích podobných kašli: musíte psovi zavřít nozdry dlaní. Někdy uzavřou nosní dírky a ústa dlaní a kašel ustane, protože se v důsledku tlakového rozdílu otevřou dýchací cesty. A samozřejmě je potřeba se vypořádat s rostoucími teplotami. Studené sprchy, studené mokré hadry, studený klystýr – to je poslední možnost. A samozřejmě okamžitě doručit zvíře na kliniku. Bez lékařského předpisu byste neměli podávat prednisolon, furosemid ani jiné léky uvedené na internetu. Pouze fyzické metody pomoci a naléhavá návštěva kliniky.
— Jaké jsou hlavní fáze vyšetření pacienta?
— Začínáme inspekcí. První, co vidíme, je zúžení nosních dírek. Pokud se podíváme na nos např. labradora, jeho nos je normální. Má dobrý nos. A když se podíváme na nos francouzského buldočka, uvidíme dva takové půlměsíce. Štěrbiny, kterými když si štípneme nos a uděláme stejné nosní dírky a pokusíme se jimi dýchat, bude to velmi obtížné.
Dále se podíváme na obrázky. Rentgenové známky nám naznačují, že mezi nosohltanem a hrtanem není volný prostor.
Endoskopická diagnostika. Kde začíná: zkoumáme dutinu ústní. To znamená, že se díváme na umístění měkkého patra, jeho interakci s hrtanem, zda blokuje lumen nebo ne. Provádíme retrográdní rinoskopii flexibilním endoskopem, abychom viděli nosohltan. Rozhodně vyšetřujeme hrtan a průdušky. Na fotografii níže můžete vidět kolaps hrtanu při vzájemném kontaktu arytenoidních chrupavek.
– Promluvme si o léčbě. Co lze takovým pacientům nabídnout?
— Neexistují žádné jiné způsoby, jak se zbavit BCS kromě operace. Zlaté pravidlo říká, že čím dříve korekce brachycefalického obstrukčního syndromu začne, tím je snáze snesitelná. A skutečně je.
U mladého pacienta často stačí podstoupit operaci nosní dírky a možná trochu zmenšit tloušťku patra, a to je vše. Snad mu do konce života zajistíme víceméně normální dýchání. Sněhová koule, kterou jsme zmínili, se ještě nestihne v mladém věku nashromáždit. A je lepší se s tím vypořádat v počáteční fázi, protože odvíjení je mnohem obtížnější.
Můžeme tak provést plastickou operaci nosních dírek a rozšířit je. To je pro takové psy mezinárodní praxe. Na fotografii níže vidíme vpravo nosní dírku, se kterou se pejsek narodil, a vlevo již operovanou.
Můžeme provést plastickou operaci patra: zkrátit ho, aby se nestahovalo, a zmenšit jeho tloušťku, díky čemuž se roztáhne nosohltan a proudění vzduchu bude plné. Na fotografiích níže můžete vidět patro před operací, zcela zakrývající lumen, a po operaci.
Můžeme provést resekci laryngeálních vaků.
Opatření, která jsem uvedl, jsou dnes standardní manipulací pro všechny pacienty s BCS v Biocontrol.
V současné době vyvíjíme a implementujeme novou techniku. Tento stentování hrtanu. Stentování jsme již provedli u jednoho pacienta a s výsledkem jsme spokojeni. Tento postup provádějí i naši kolegové v Izraeli. Také jsme začali zkoušet tuto techniku a opravdu přináší pozitivní výsledky.
— Jak často musíte instalovat tracheostomii u operovaných zvířat?
— Co je to tracheostomie? Toto je otvor v průdušnici, kterým zvíře dýchá. To znamená, že dýchá a obchází operované orgány, zatímco se hojí. Na celém světě se věří, že umístění tracheostomie během korekce BCS je normou.
Za poslední jeden a půl až dva roky jsme v Biocontrolu operovali asi třicet zvířat s BCS. A to jsme provedli tracheostomii pouze u dvou pacientů. Jednalo se o komplikované pacienty s kompletní sadou celé „sněhové koule“. Naše operační technika nám ve většině případů umožňuje obejít se bez tracheostomie.
— To znamená, že po operaci takové zvíře dál dýchá orgány, které byly operovány?
– Ano. Bez dalších otvorů.
— Je možné se obejít bez tracheostomie?
— Existují případy, kdy je zavedena trvalá tracheostomie. Jde o extrémně pokročilé případy brachycefalického obstrukčního syndromu, kdy jsou všechny ostatní léčebné metody neúčinné. Samozřejmě k tomu nemůžete vzít svého mazlíčka.
— Jak můžete zabránit BCS?
— Jediným a nejúčinnějším opatřením je vyšetření lékařem v době prvního očkování. Pokud máte štěně brachycefalického plemene, určitě navštivte kromě terapeuta i chirurga. My v Biocontrol máme bohaté zkušenosti s prací s takovými pacienty.
A samozřejmě je nutné neustálé sledování tělesné hmotnosti. Nikdy svého mazlíčka nepřekrmujte.
